Dr n. med. J. Nasiłowski dla „Naszego Dziennika”: Wszczęcie postępowania przez RPP wobec medyków leczących amantadyną i zarzucanie im działania na szkodę pacjentów jest niezrozumiałe

Nie ma żadnych doniesień wykazujących szkodliwość amantadyny, rozumianą jako bezpośrednie działanie niepożądane leku oraz jako pośrednie opóźnianie innych form terapii czy hospitalizacji. (…) Wszczęcie postępowania przez Rzecznika Praw Pacjenta wobec medyków leczących amantadyną i zarzucanie im działania na szkodę pacjentów jest niezrozumiałe. RPP mógłby postawić taki zarzut w przypadku niezastosowania przez lekarza leczenia o udowodnionej skuteczności, np. dexamethasonu u chorych wymagających tlenoterapii – mówi w rozmowie  z „Naszym Dziennikiem” dr n. med. Jacek Nasiłowski, specjalista chorób wewnętrznych i chorób płuc, przewodniczący oddziału mazowieckiego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, ordynator Oddziału Zachowawczego Tymczasowego Szpitala Narodowego na Stadionie Narodowym w Warszawie.

***

Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wobec lekarzy stosujących amantadynę w czasie pandemii. Zarzuca im działanie na szkodę pacjentów, naruszanie ich praw do leczenia zgodnego ze standardami medycznymi. Czy Pana zdaniem są podstawy do formułowania takich zarzutów?

– Nie jestem prawnikiem, tylko lekarzem praktykiem i oceniam tę sytuację wyłącznie z tego punktu widzenia. Według mnie nie ma podstaw, aby stawiać tak poważne zarzuty. Po pierwsze, nie ma żadnych doniesień wykazujących szkodliwość amantadyny, rozumianą jako bezpośrednie działanie niepożądane leku oraz jako pośrednie opóźnianie innych form terapii czy hospitalizacji. Po drugie, wciąż trwają badania nad skutecznością amantadyny w leczeniu COVID-19. Z oceną leku należy zaczekać do ich zakończenia i ogłoszenia wyników.

Pamiętajmy, że pandemia zaskoczyła wszystkich, również lekarzy, i nikt nie wiedział, jak leczyć COVID-19. Uczyliśmy się na bieżąco, trwała intensywna wymiana indywidualnych spostrzeżeń między lekarzami na całym świecie i powoli opracowywano wytyczne, które następnie były modyfikowane i uaktualniane. Trudno było nam, lekarzom, znieść bezradność wobec choroby, dlatego były podejmowane liczne próby zastosowania różnych leków. Jedne okazywały się skuteczne, inne – nie. Amantadyna to jeden z najstarszych leków przeciwwirusowych, dlatego podjęta próba zastosowania tego leku nie może dziwić. Osobiście zastosowałem amantadynę u kilku pacjentów na początku pandemii, jednak nie zauważyłem istotnej poprawy, ale rozumiem, że są lekarze, którzy stwierdzili poprawę u swoich pacjentów. To zachęciło ich do dalszego stosowania. Natomiast to, czy poprawa była spowodowana lekiem, czy zbiegła się przypadkowo z jego przyjęciem, może być wyjaśnione wyłącznie za pomocą specjalistycznych badań naukowych.

Wszczęcie postępowania przez RPP wobec medyków leczących amantadyną i zarzucanie im działania na szkodę pacjentów jest niezrozumiałe. RPP mógłby postawić taki zarzut w przypadku niezastosowania przez lekarza leczenia o udowodnionej skuteczności, np. dexamethasonu u chorych wymagających tlenoterapii.

Opinie wydane przez ekspertów powołanych przez RPP są jednak bardzo krytyczne wobec amantadyny.

– Opinie ekspertów przede wszystkim przedstawiają aktualny stan wiedzy na temat skuteczności amantadyny w leczeniu COVID-19, na podstawie którego nie rekomenduje się jej stosowania. Zaznaczam: nie rekomenduje się, a nie zakazuje. W medycynie nigdy nie formułuje się zakazów i nakazów, gdyż do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie. Natomiast zawarte w opiniach ekspertów sugestie na temat szkodliwego działania amantadyny są wyłącznie spekulacjami na temat potencjalnych działań niepożądanych czy opóźnienia wdrożenia „prawidłowego” leczenia. Eksperci nie podają żadnych konkretnych przykładów szkodliwego działania amantadyny na poparcie wyrażonych tez. Ponadto brak jest danych, które by mówiły, że pacjenci, którzy zażywali amantadynę, byli przyjmowani do szpitali w gorszym stanie. Nie słyszałem również o żadnym przypadku pacjenta, który skarżyłby się, że amantadyna mu zaszkodziła.

Czy fakt, że badanie prof. Adama Barczyka zakończyło się wnioskami negatywnymi co do skuteczności amantadyny w leczeniu COVID-19, jest wystarczającą przesłanką do stwierdzeń, że amantadyna jest definitywnie nieskuteczna i szkodliwa?

– Badanie pod kierunkiem prof. Adama Barczyka było prowadzone w warunkach szpitalnych u pacjentów, którzy wymagali hospitalizacji. A więc po pierwsze, była to grupa chorych o cięższym przebiegu, a po drugie, leczenie amantadyną było rozpoczynane stosunkowo późno, bo mniej więcej w siódmej dobie trwania choroby. Badanie wykazało, że amantadyna nie jest w tej sytuacji skuteczna. Biorąc pod uwagę fakt, że amantadyna hamuje namnażanie się wirusa, które po tygodniu choroby już ustaje samoistnie, nie można wykluczyć, że jej zastosowanie na początku choroby będzie skuteczne. Z odpowiedzią na to pytanie trzeba poczekać do czasu ogłoszenia wyników drugiego badania klinicznego prowadzonego przez prof. Konrada Rejdaka, które ocenia skuteczność leku w okresie przedszpitalnym, we wczesnej fazie choroby.

RPP nie ściga za stosowanie arechinu w leczeniu COVID-19. A przecież nie było przekonujących dowodów naukowych, podobnie jak w przypadku amantadyny, że lek działa. W tym przypadku okazało się dodatkowo, że arechin, czyli lek przeciwmalaryczny, szkodził pacjentom.

– Na szczęście arechin w Polsce był mniej popularny niż amantadyna. Powszechnie stosowano go jednak we Francji. Ale jeśli RPP chce być konsekwentny w swoich działaniach, to powinien postawić zarzut działania na szkodę pacjentów wszystkim lekarzom, którzy zalecali antybiotykoterapię. Przecież antybiotyki nie działają na wirusy, powodują działania uboczne częściej niż amantadyna i również dają „złudne poczucie leczenia”, jak się wyraził jeden z ekspertów.

A jak Pan ocenia zarzut, że amantadyna opóźniała rozpoczęcie właściwego leczenia?

– Nie zgadzam się z tym, gdyż przez prawie cały okres pandemii nie dysponowaliśmy skutecznym leczeniem. To nie jest tak, że lekarz nie dawał pacjentowi skutecznego leku, a w zamian dawał coś, co nie działa. Dopiero na początku tego roku, czyli wtedy, gdy pandemia już zaczęła wygasać, pojawiły się nowe leki o udowodnionej skuteczności. Jednak leki te są bardzo mało dostępne i drogie. Tak naprawdę leczenia przyczynowego na COVID-19 wciąż nie ma.

Pierwszym lekiem, co do którego wykazano, że pomaga, był remdesivir.

– Tak, jest to lek, który hamuje namnażanie się wirusa, i aby zadziałał, musi być podany na początku choroby. Jednak nie może być podawany ambulatoryjnie w domu, ponieważ jest podawany wyłącznie dożylnie. Czyli pacjenci, którzy nie byli hospitalizowani, nie mieli możliwości otrzymania tej terapii. Tak naprawdę w fazie przedszpitalnej jedynym leczeniem COVID-19 było podawanie leków objawowych, czyli na kaszel, na gorączkę.

I teraz pytanie: czy ordynować amantadynę, czy też nie?

– Na pewno nie zaleca się podawania leku u chorych hospitalizowanych. Natomiast odnośnie do chorych w początkowej fazie choroby, pozostających w domu, z odpowiedzią na to pytanie trzeba poczekać na wyniki badań prof. Rejdaka.

RPP zarzuca lekarzom, że ordynowali amantadynę off-label, czyli poza wskazaniem rejestracyjnym. W okresie pandemii wszystkie leki były stosowane off-label, bo nikt nie przewidział pandemii SARS-CoV-2 i nie przeprowadził badań rejestracyjnych w grupie chorych zarażonych. Postępowanie off-label jest dopuszczalną formą ordynowania leków, z tym że musi być podjęta przez lekarza świadomie i za zgodą pacjenta.

Jednak tylko w przypadku amantadyny RPP przedstawia zarzut stosowania jej off-label.

– Nie jestem w stanie odpowiedzieć na pytanie, skąd to zainteresowanie RPP właśnie amantadyną. Mogę tylko podzielić się ogólną refleksją, że amantadyna stała się w Polsce z niezrozumiałych przyczyn czymś dużo więcej niż tylko lekiem. Stała się sprawą społeczną, a może nawet światopoglądową. Jedni uważają, że jest doskonałym lekiem, a inni, że jej stosowanie to szamaństwo. Tymczasem w sprawach nauki należy odrzucić emocje i postępować w sposób rzeczowy, czyli badać cierpliwie dowody naukowe. Takiego postępowania należy przede wszystkim oczekiwać od oficjalnych instytucji państwowych.

Jaki może mieć skutek to ściganie lekarzy za stosowanie leków poza ich wskazaniem na ulotce? Czy to nie wzbudzi nadmiernego strachu wśród medyków, którzy być może będą się bali innowacyjnego leczenia pacjentów?

– Mam nadzieję, że sprawa zarzutów ze strony RPP szybko się wyjaśni i nie odbije się szerokim echem w środowisku medycznym. Oczywiście, lekarze muszą leczyć zgodnie z aktualną wiedzą, ale to nie jest tak, że w medycynie już wszystko wiemy. Czasem okazuje się właśnie, że lek skuteczny w jednym schorzeniu działa też dobrze w innym. Poza tym pamiętajmy, że pandemia nieznanej dotąd choroby jest sytuacją ekstremalną, zmuszającą do szukania nowych rozwiązań, aby pomóc chorym. Przepisywanie amantadyny również wpisuje się w taki schemat postępowania. Z tego, co pamiętam, powstała ustawa, która zwalnia z odpowiedzialności karnej urzędników, którzy podejmowali decyzje w czasie epidemii. Szkoda, że ustawa ta nie objęła również pracowników służby zdrowia.

Dziękuję za rozmowę.

Urszula Wróbel/”Nasz Dziennik”