IN VITRO – trzeba wiedzieć, o czym się mówi

Na marginesie toczących się debat i dyskusji medialnych wiele słyszy się o procedurze in vitro, zapłodnieniu pozaustrojowym, technikach sztucznego wspomagania rozrodu. Jak można zaobserwować, podstawowa wiedza na ten temat, także osób, które w tych kwestiach podejmują decyzje legislacyjne, poza małymi wyjątkami porównywalna jest z wiedzą gimnazjalisty. Jeszcze mniejsza jest wiedza na temat wielu aspektów etycznych tej procedury. Podobnie do niedawna mało kto wyobrażał sobie, na czym polega „aborcja”, a płodu nie uważano za osobę ludzką. Uświadomienie zła in vitro jest być może z kilku powodów trudniejsze. Mamy tu do czynienia z najwcześniejszymi stadiami rozwoju człowieka, co wydaje się bardziej abstrakcyjne niż wyobrażenie sobie np. dużego człowieka. Wykorzystuje to biznes in vitro, trywializując śmierć zarodków i określając ją mgliście „obumieraniem”. Śmierć zarodków ludzkich, do której dochodzi nie tylko podczas etapu mrożenia, wyrwanie prokreacji z kontekstu aktu małżeńskiego – tj. kulisy, które czynią metodę niemoralną, przesłonięte są jednak obrazem dziecka, które w efekcie miało szansę się urodzić. Stąd meritum dyskusji o aspektach moralnych sztucznego zapłodnienia łatwo przesłonić pozytywnymi emocjami i przesunąć na plan dalszy.

Procedura in vitro

In vitro, z języka łacińskiego – „na szkle”, jest skrótem od In Vitro Fertilisation (IVF) i w sensie ścisłym oznacza zapłodnienie „na szkle”, tj. zapłodnienie pozaustrojowe. Polega ono na połączeniu komórki jajowej z plemnikiem w sztucznych warunkach i dalszej hodowli powstałego zarodka do odpowiedniego stopnia rozwoju, który następnie przenoszony jest do macicy celem wszczepienia (implantacji) w jej błonę śluzową (endometrium) i dalszego rozwoju ciąży. Cały zabieg określa się jako FIVET, tj. z ang. Fertilisation In Vitro and Embryo Transfer (zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka).

Określenie „in vitro” w szerszym kontekście stosuje się jako synonim wielu technik wspomaganego rozrodu, znanych w hodowlach zwierząt. Zabieg sztucznego zapłodnienia poprzedzony jest kilkoma etapami.

1. Stymulacja hormonalna

W naturalnym cyklu owulacyjnym kobiety dojrzewa maksymalnie kilka pierwotnych komórek jajowych zawartych w pęcherzykach jajnikowych, a podczas owulacji uwalniania jest z reguły jedna dojrzała komórka jajowa, a rzadziej kilka, co daje początek bliźniętom różnojajowym. W celu poprawy wydajności hodowli zwierząt i uzyskania większej liczby komórek jajowych poddawanych zapłodnieniu stosuje się metody przyspieszające jednoczesne dojrzewanie wielu pęcherzyków jajnikowych za pomocą hormonów, tj. gonadotropin w formie zastrzyków. W tym czasie za pomocą ultrasonografii ocenia się liczbę dojrzałych pęcherzyków jajnikowych. W przypadku procedury in vitro stosowanej na kobiecie zastrzyki podaje się przez 8-10 dni, choć wykorzystywane są również inne protokoły. Stymulacja wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników z zaburzeniami ogólnoustrojowymi, który jest stanem potencjalnego zagrożenia życia kobiety (częstość 0,6-10 proc.). Ponadto chociaż liczba pierwotnych komórek jajowych determinowana przed urodzeniem wynosi średnio kilkaset tysięcy, nie wszystkie z nich są zdolne do dojrzewania. Hiperstymulacja powoduje ich szybsze zużywanie, bo w jednym cyklu tego zabiegu dąży się do pobrania kilkunastu z nich. Nie jest na obecnym etapie wiedzy jasne, czy „eksploatacja” jajnika podczas wielokrotnych cykli stymulacji hormonalnej nie przyspiesza wystąpienia menopauzy poprzez wyczerpanie rezerwy jajnikowej, tj. m.in. zdolności do wytwarzania dojrzałych komórek jajowych.

2. Pobranie komórek jajowych (punkcja jajników) i męskich komórek rozrodczych

Komórki jajowe z dojrzałych pęcherzyków pobiera się w znieczuleniu ogólnym za pomocą igły przez sklepienie pochwy. Pod kontrolą USG nakłuwa się jajnik i aspiruje zawartość pęcherzyków jajnikowych, tj. płyn z komórką jajową. W tym samym czasie mąż kobiety poddawanej zabiegowi in vitro musi oddać nasienie, najczęściej drogą masturbacji, co jest jedną z wielu przyczyn negatywnej oceny moralnej technik in vitro. Do pobrania męskich komórek rozrodczych oferowane są również alternatywne metody, tj. biopsja jądra (ang. Testicular Sperm Aspiration, TESA) lub biopsja najądrzy (ang. PESA – Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration), bynajmniej nie z przyczyn etycznych, ale technicznych w przypadku azospermii (braku plemników w nasieniu). Trudno oczekiwać, aby „kliniki” in vitro kierowały się wyborami etycznymi, a nie jedynie technicznymi, jeśli cała procedura od A do Z jest nieetyczna.

3. Etap laboratoryjny in vitro

To właściwy etap sztucznego zapłodnienia dokonywany przez laboranta poprzez zmieszanie komórek jajowych z plemnikami albo zabieg ICSI oraz dalsza inkubacja w temperaturze 37 st. C, przy 5 proc. zawartości CO2 i odpowiedniej wilgotności. Z połączenia męskiej i żeńskiej komórki rozrodczej powstaje zygota zawierająca pełny diploidalny materiał genetyczny, tak jak dorosły człowiek, która zaczyna się dalej dzielić, przechodząc kolejne stadia rozwojowe zarodka. „Przedmiotowe traktowanie człowieka”, z którym wiąże się procedura in vitro, dotyczy m.in. tych manipulacji laboratoryjnych. Ma ono jednak zdecydowanie szersze pejoratywne znaczenie, odnosząc się do faktu powoływania życia ludzkiego podczas in vitro, w którym nie jest ono celem samo w sobie, ale produktem na zamówienie, który instrumentalnie służy zaspokojeniu potrzeb rodziców.

4. Przeniesienie zarodków do macicy (embriotransfer)

Inkubowane zarodki przenosi się następnie do jamy macicy za pomocą specjalnych cewników. Część z nich ulega implantacji w błonie śluzowej macicy i rozwija się dalej, a część ginie. Przed implantacją dokonuje się selekcji zarodków. Do sprawdzenia ich „jakości” służy diagnostyka preimplantacyjna. Następnym etapem jest kontrola rozwoju implantowanych zarodków i przebiegu ewentualnej ciąży. Wiele z nich ulega poronieniu. Cykle in vitro powtarzane są często wielokrotnie, ponieważ skuteczność pojedynczego, prowadzącego do utrzymania ciąży, jest niska i waha się w granicach od 28,6 proc. do 4,9 proc. w zależności od wieku kobiety (poniżej 35. i przed 44. rokiem życia).

Inne rodzaje metod sztucznego wspomagania rozrodu

Uzupełnieniem procedury in vitro jest technika ICSI (z ang. intracytoplasm sperm injection), czyli docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej przy pomocy mikromanipulatora. Oczekuje się, że zabieg zwiększa szanse na zapłodnienie w przypadku niepłodności męskiej. Otrzymane zarodki selekcjonowane są podobnie jak w przypadku zwykłej metody in vitro.

IMSI to docytoplazmatyczna iniekcja morfologicznie dobranego nasienia (ang. intra-cytoplasmic morphologically – selected sperm injection). Metoda jest wariantem wyżej opisywanej metody ICSI, w której dodatkowo embriolog/weterynarz dokonuje selekcji plemników przy pomocy mikroskopu o dużym powiększeniu.

Wspomaganie wylęgania (ang. Assisted Hatching, AH) – zarodek w fazie blastosysty wszczepiany w metodzie in vitro do endometrium macicy otoczony jest fizjologiczną osłonką przejrzystą (z łac. zona pellucida). Przed zagnieżdżeniem zarodka musi nastąpić jej pęknięcie, co nie zawsze zachodzi, jeśli jest ona morfologicznie zaburzona. Metoda AH polega na przecięciu osłonki przejrzystej, co ma zwiększyć szanse zagnieżdżenia poprzez szybsze wydostanie się blastocysty. Na proces twardnienia (zona hardening) osłonki przejrzystej wpływa m.in. zamrażanie i rozmrażanie zarodków. Metoda AH ma więc obejść powikłanie spowodowane m.in. manipulacją zarodkami na innych etapach procedury in vitro. Przerwanie osłonki dokonuje się za pomocą technik mechanicznych, metod chemicznych (roztwór kwasu), rzadziej przy pomocy lasera lub enzymów rozkładających białka strukturalne tworzące osłonkę. Dane na temat konsekwencji, także psychofizycznych, tej brutalnej manipulacji w późniejszym życiu człowieka, wobec którego ją zastosowano, nie są z oczywistych przyczyn znane. Czy można jednak negować wpływ różnego rodzaju urazów na zdrowie psychiczne człowieka, tylko dlatego że znajduje się on we wczesnym stadium rozwojowym?

Sztuczna inseminacja

Sztuczna inseminacja to wprowadzenie komórek rozrodczych męskich do macicy z pomocą laboranta i specjalnych narzędzi, tj. cewników. Weterynaryjna metoda stosowana w hodowlach zwierząt w przypadku ludzi w sposób drastyczny odziera ich z godności i stanowi upokorzenie, na skutki którego być może nie zawsze świadomie niektóre małżeństwa się decydują. Chociaż technika ta nie ma związku ze śmiercią zarodków, to oddzielenie prokreacji od aktu małżeńskiego czyni ją procederem moralnie niedopuszczalnym, co jasno podkreśla instrukcja „Dignitas personae”.

Sztuczne zapłodnienie homologiczne vs. heterologiczne

Sztuczne zapłodnienie można podzielić na „homologiczne”, w przypadku gdy komórki rozrodcze do wytworzenia zarodka pochodzą od małżonków, i „heterologiczne”, gdy przynajmniej jedna z nich pochodziła od obcego dawcy. Zapłodnienie heterologiczne, oprócz aspektów etycznych wspólnych z homologicznym (tj. oderwanie prokreacji od aktu małżeńskiego, śmierć zarodków), niesie zło w postaci dodatkowej formy cudzołóstwa i niewierności małżeńskiej. Ocena moralna inseminacji homologicznej i heterologicznej nasieniem obcego dawcy jest analogiczna. Bardzo istotne, że te nowe zjawiska i działania o wymiarze moralnym zostały ujęte w VI przykazaniu „Rachunku sumienia”, który pielgrzymi mogą otrzymać przy każdym konfesjonale w sanktuarium Matki Bożej Licheńskiej: „Czy nie zgrzeszyłem przeciw wierności małżeńskiej, wybierając sztuczną inseminację lub sztuczne zapłodnienie?”. Cieszy, że także tą drogą nauka moralna Kościoła katolickiego dociera do wiernych i stawia czoła aktualnym zagadnieniom.

Diagnostyka preimplantacyjna – dyskryminacja chorych zarodków

Diagnostyka preimplantacyjna (ang. pre-implantation genetic diagnosis, PGD lub PIGD), zwana również „skriningiem embrionów” (ang. embryo screening), to technika, której celem jest wyeliminowanie „wadliwych” embrionów przed ich przeniesieniem do macicy. PGD wykorzystuje różne techniki, m.in. biopsję zarodka ludzkiego, a więc inwazyjne pobranie materiału genetycznego do diagnozy zaburzeń chromosomalnych. W wykazie chorób, które za pomocą tej metody można wyeliminować, „kliniki” in vitro podają m.in. zespół Downa (!). Metoda ta niesie ten sam ciężar moralny co „aborcja eugeniczna” wobec chorych dzieci w fazie prenatalnej. Obrazowo mówiąc, założeniem nie różni się również od selekcji dzieci, która dokonywana była w starożytności, tyle że tuż po urodzeniu i mniej wyrafinowanymi metodami, np. zrzucaniem ze skały decyzją rady starszych, jak np. w Sparcie.

Przemysł in vitro doskonale wpasowuje się w wizję „idealnego świata” pozbawionego może chorób i chorych ludzi, ale za to całkowicie pozbawionego współczucia. Chyba jego najtrafniejszym synonimem są właśnie zamrażarki przechowujące zarodki. Dzieci powstałe z zamrożonych zarodków w slangu przemysłu in vitro określane są „mrożakami”.

Oczywiście trzeba podkreślić, że metoda PGD nie jest w stanie określić ryzyka możliwych wad wrodzonych, będących konsekwencją samej procedury in vitro (np. zespoły różnych wad epigenetycznych). Diagnostyka preimplantacyjna stanowi formę rasizmu i dyskryminacji.

Przedłużona hodowla do stadium blastocysty

Blastocysta, czyli stadium rozwoju zarodkowego ssaków, składa się z około 100 komórek tworzących węzeł zarodkowy (embrioblast), tj. człowieka na bardzo wczesnym etapie rozwoju, oraz trofoblast, z którego powstają błony płodowe. Zamierzeniem przedłużonej hodowli, tj. przez 5-7 dni, a więc do nieco późniejszego etapu rozwoju człowieka w stosunku do zarodków ludzkich znajdujących się w stadium 6-8-komórkowym, jest uzyskanie blastocyst, które łatwiej ulegają implantacji, przez co można implantować ich mniejszą liczbę. Hodowla ta umożliwia „lepszy” nadzór nad zarodkami i ich selekcję eugeniczną za pomocą diagnostyki preimplantacyjnej, która odrzuca chore i gorzej rokujące. Niektóre „kliniki” szczycą się również dostępną u nich metodą podglądu hodowanych zarodków w czasie rzeczywistym, co również stosowane jest w celach eugenicznych.

Aborcja redukcyjna

Z uwagi na wszczepianie większej liczby zarodków, aby zwiększyć szansę implantacji i rozwoju ciąży, w przypadku sytuacji, gdy implantacja udała się dla większej niż oczekiwana liczby zarodków, dokonywane jest niekiedy zabicie „nadmiarowych” dzieci, czyli „aborcja redukcyjna” czy też „redukcja zarodków”. Często słyszymy o narodzinach pięcio- czy sześcioraczków. Może to świadczyć o tym, że w tych przypadkach szczęśliwie zrezygnowano z dzieciobójstwa i pozwolono urodzić się wszystkim dzieciom. Ciąże mnogie, prowadzące m.in. do niskiej masy urodzeniowej noworodków, to jedno z najczęstszych powikłań procedury in vitro, co wynika właśnie z opisanych powyżej założeń.

Mrożenie zarodków ludzkich

Powolne zamrażanie (ang. slow embryo freezing) polega na stopniowym obniżaniu temperatury (np. 1 stopień/min), często w kilku krokach do temperatury -80 st. C, a następnie przeniesieniu zarodka do ciekłego azotu o temperaturze -196 st. C. Podczas zamrażania wody obecnej w komórkach wytwarzają się kryształki lodu o większej objętości niż woda zawarta w komórkach, rozsadzając przez to embrion i powodując jego śmierć. Embriony przechowuje się w specjalnych termosach (ang. cryocans) w podpisanych rurkach.

Z uwagi na niski współczynnik przeżywalności embrionów (survival rate) opracowano metodę witryfikacji (ang. vitrification), czyli zeszklania. Witryfikacja to metoda alternatywna do procedury powolnego mrożenia, zachwalana przez „kliniki” in vitro jako dająca dużą przeżywalność zarodków. Polega ona na zanurzeniu embrionu na krótko w odczynniku chemicznym utrudniającym tworzenie się kryształów lodu (ang. cryoprotectant) i następnie zastosowaniu odpowiedniego protokołu obniżania temperatury. Krioprotektanty stosowane do zamrażania embrionów to m.in. propanediol, który przenika do komórki, lub sacharoza o odpowiednim stężeniu, nieprzenikająca do komórki. Embriony mrożone są na różnych etapach ich rozwoju, od fazy jednokomórkowej do fazy wielokomórkowej blastocysty, tj. około tygodnia po zapłodnieniu. Wiele embrionów ludzkich, mimo narażenia na dodatkowy kontakt z czynnikami zapobiegającymi krystalizacji wody, nie przeżyje dalszych etapów zamrażania i ewentualnego odmrażania, mimo że odsetek ten jest wyższy niż w zwykłym mrożeniu. Kriokonserwacja (mrożenie lub witryfikacja) zarodków to nie jedyny etap, na którym giną embriony, dzieje się tak na etapie wszelkich manipulacji laboratoryjnych, zwłaszcza celowo odrzucane są i skazywane na śmierć w wyniku diagnostyki preimplantacyjnej.

Banki nasienia i komórek rozrodczych

Pochodną mrożenia zarodków jest mrożenie samych komórek rozrodczych. Karygodnym procederem odpowiadającym stricte handlowi organami jest oczywiście zachęcanie do ich „dawstwa”. Lobby właścicieli kriobanków (pokrywające się z lobby in vitro) oferuje jednak te usługi także m.in. wśród pacjentów znajdujących się przed chemioterapią onkologiczną, która może wiązać się z utratą płodności. W kontekście ewentualnego wykorzystania kriokonserwowanych komórek do sztucznego zapłodnienia wszystkie te propozycje należy stanowczo odrzucić jako moralnie niegodziwe. Dokument „Dignitas personae” precyzuje jednoznacznie: „(…) trzeba zaznaczyć, że kriokonserwację owocytów w celu sztucznego przekazywania życia należy uznać za moralnie nie do przyjęcia”.

Mity i slogany branży in vitro

Jeden ze sloganów stosowany często przez invitrowców opiera się na twierdzeniu, że „zarodki podczas procedury in vitro nie giną, tylko obumierają jak w naturze”. Nietrudno wykazać bezzasadność tej tezy na płaszczyźnie dwóch argumentów. Po pierwsze, wprawdzie śmierć chorych dzieci zdarza się również „w naturze”, ale nie usprawiedliwia to narażania innych ludzi, czy to urodzonych dzieci, czy też zarodków, na ryzyko utraty zdrowia lub życia.

Po drugie, diagnostyka preimplantacyjna stosowana w kontekście in vitro to świadome i w pełni intencjonalne eliminowanie chorych zarodków przez człowieka, który nie ma prawa odmawiać prawa do życia niewinnej istocie ludzkiej, na podstawie przyjętych przez siebie „kryteriów jakości”. Celowe skazanie na śmierć naprawdę trudno „nagiąć” do „obumierania”. Trzeba tę prawdę jasno przedstawiać, zwłaszcza obecnie, gdy przemysł in vitro stosuje karkołomną sofistykę, aby zatajać eugeniczne tło coraz szerzej stosowanych technik diagnostyki preimplantacyjnej, a dla usprawiedliwienia podpiera się oświadczeniami „komitetów etycznych” o wątpliwej reputacji.

 Dr hab. Andrzej Lewandowicz