Obiecanki minister Kopacz

Służba zdrowia w Polsce od lat boryka się z problemami finansowymi, a kolejnym rządom nie udaje się tych problemów rozwiązać. O ile pewne sektory służby zdrowia radzą sobie całkiem nieźle, jak choćby podstawowa opieka zdrowotna, stomatologia, okulistyka czy poradnictwo specjalistyczne, o tyle piętą achillesową całego systemu jest lecznictwo szpitalne, na które wydajemy niemal połowę pieniędzy pochodzących z naszych składek.

Okazuje się, że pomimo ogłaszanych co jakiś czas kolejnych programów reformy szpitali, włącznie z zapowiedziami ich prywatyzacji, kondycja wielu z nich nie jest dobra. Wciąż zmagają się one z problemami wielomiliardowych zobowiązań, których obsługa w rocznych budżetach pochłania coraz więcej pieniędzy. Dyrektorzy narzekają przede wszystkim na to, że kontrakty, jakie najpierw proponowały lub raczej narzucały im Kasy Chorych, a następnie Narodowy Fundusz Zdrowia, nijak się miały do rzeczywistych kosztów leczenia i zapewnienia chorym opieki i wyżywienia. W tym roku miało być lepiej… Minister zdrowia Ewa Kopacz obiecywała w minionym roku, że szpitale odczują poprawę swoich finansów, bo w planie finansowym NFZ na 2010 rok miały znacząco wzrosnąć nakłady na lecznictwo zamknięte. Padały różne sumy – od kilkuset milionów do prawie 1 mld złotych. W rezultacie jednak szpitale w całym kraju miały mieć do dyspozycji prawie 26 mld złotych. I choć na papierze wyglądało to nie najgorzej, to jednak praktyka pokazała coś zupełnie innego.


Nie chcą podpisywać

Pod koniec ubiegłego roku poszczególne wojewódzkie oddziały NFZ miały już mieć podpisane aneksy do kontraktów ze szpitalami na 2010 rok. Z mniejszymi i większymi problemami udało się to osiągnąć Funduszowi ze wszystkimi lub prawie wszystkimi szpitalami w Małopolsce, Wielkopolsce, na Śląsku czy Pomorzu. Szpitale akceptowały kontrakty nie dlatego, że zaproponowano im atrakcyjne warunki finansowe, ale dlatego, że uznały, iż więcej nie uda się wynegocjować z NFZ. Bo skoro na rynku nie ma konkurencji i NFZ jest monopolistą (rozbicie tego monopolu to kolejna niespełniona obietnica premiera i minister zdrowia), to może stosować dyktat. Propozycje NFZ odrzucała jednak większość placówek z województw: lubelskiego, podkarpackiego i warmińsko-mazurskiego, a dyrektorzy do końca, jeszcze w styczniu, podejmowali walkę o wyższe kwoty w kontraktach. Z małymi efektami.

Dlaczego dyrektorzy szpitali nie chcieli podpisywać dokumentów przedstawionych im przez NFZ? Dlaczego mieli w tej sprawie poparcie powiatów, miast i samorządów wojewódzkich, którym podlegają? Dlaczego tak samo kwestię tę oceniały związki zawodowe? Otóż okazało się, że obietnice Ministerstwa Zdrowia nie miały nic wspólnego z rzeczywistością. Szpitale oczekiwały realnego podniesienia warunków finansowych w kontraktach, a nie tylko zapisania tego na papierze w ogólnym planie finansowym NFZ.

Dyrektorzy nie chcieli przystać na warunki zaproponowane przez Fundusz, bo groziłoby to dużym deficytem finansowym i kolejnymi długami. Na Podkarpaciu szpitale domagały się łącznie 160 mln zł więcej, niż im zaproponowano, na Warmii i Mazurach – prawie 30 mln złotych. Zresztą nawet w tych regionach, gdzie pod koniec grudnia ubiegłego roku udało się złożyć wszystkie podpisy pod aneksami, do ostatnich chwil trwały nerwowe negocjacje, ale w zasadzie bez szans na wywalczenie wyższych kwot w kontraktach. Na przykład już teraz wiadomo, że w województwie kujawsko-pomorskim szpitalom może zabraknąć do zamknięcia bilansu na zero nawet 200 mln złotych. Inny przykład to Małopolska i ziemia łódzka. Nikt tam nie ukrywa, że część placówek z tych regionów dostanie mniej pieniędzy niż w ubiegłym roku, nawet o 4-5 procent.

Gdy każdy z dyrektorów dostawał projekt aneksu, dowiadywał się z niego, że tak naprawdę nie ma co liczyć na zwiększenie strumienia pieniędzy płynącego z Funduszu. Zdarzało się, że wycena punktu rozliczeniowego nie zmieniała się albo wzrastała o wysokość inflacji, więc kontrakt faktycznie pozostawał najwyżej na tym samym poziomie co w ubiegłym roku. W jeszcze innych wypadkach punkt podrożał, ale zmniejszono ich liczbę dla szpitala i wszystko w zasadzie pozostało po staremu. Poza tym Skarb Państwa scedował na Fundusz obowiązek finansowania wielu drogich i skomplikowanych procedur (np. niektórych przeszczepów, terapii antynowotworowych), które do tej pory finansował, bez przekazywania Funduszowi dodatkowych środków na ten cel. W ten sposób budżet państwa zaoszczędził kilkaset milionów złotych, ale szpitalom pieniędzy nie przybyło.

Trzeba też pamiętać, że dodatkowe pieniądze, jakimi dysponuje w 2010 roku NFZ, nie są pokaźne, bo wielu ekspertów przekonuje, że tak naprawdę, aby w lecznictwie szpitalnym można było odczuć poprawę finansów, trzeba by na nie przeznaczać co roku co najmniej kilka miliardów złotych więcej, niż robimy to obecnie. Fundusz i tak uruchomił na ten cel 500 mln zł ze swojej rezerwy. W przyszłym roku rezerwy już pewnie nie będzie, wartość składek również zapewne nie wzrośnie, więc problem niedofinansowania ochrony zdrowia będzie się pogłębiał.


Mniej niż się spodziewaliśmy

Problemy finansowe NFZ minister Kopacz tłumaczyła także takimi obiektywnymi czynnikami, jak spadek wartości składek zdrowotnych odprowadzanych za rolników przez budżet państwa. Ich wysokość jest uzależniona od ceny kwintala żyta – odpowiada ona cenie połowy kwintala żyta z pierwszych dziewięciu miesięcy roku, pomnożonej przez liczbę hektarów uprawianych przez rolnika. A ponieważ zboże w tym roku było wyjątkowo tanie, to i składka przez to spadła o kilkaset milionów do blisko 3,2 mld złotych. Ponadto NFZ otrzymuje dopłatę z budżetu państwa do rolniczych składek – w 2010 roku ma to być około 2,7 mld złotych. Trudno mieć jednak o to pretensje do rolników (wielu komentatorów obarczało ich winą za problemy finansowe służby zdrowia), bo przecież to nie od nich zależą ceny skupu, gdyż kształtuje je rynek. A pamiętajmy, że z kolei w latach 2008 i 2009 zdrowotne składki rolnicze były pokaźne, bo ziarno było po prostu droższe. Ministerstwo Ewy Kopacz i rząd miały sporo czasu, aby przygotować zmiany w prawie, które zapewniłyby NFZ stabilizację przychodów ze składek rolniczych – można by je ustalać kwotowo, w formie ryczałtu, który płacą choćby osoby prowadzące jednoosobowe firmy. A wysokość tej składki można by obliczyć na podstawie średnich wpłat np. z poprzednich trzech lat. To jednak wymaga wysiłku, negocjacji z organizacjami rolniczymi, bo z pewnością zmiany w składkach zdrowotnych powinny być częścią szerokiej reformy finansów publicznych i systemu ubezpieczenia społecznego osób pracujących na roli. Oczywiście rząd, a zwłaszcza politycy Platformy Obywatelskiej, co jakiś czas obiecują reformę KRUS, czyli systemu rolniczych ubezpieczeń społecznych. Bardziej jednak służy to straszeniu rolników ograniczeniem państwowych dotacji do ich emerytur (tak jakby państwo nie dotowało w tym samym celu ZUS) i „dyscyplinowaniem” koalicjantów z PSL niż wprowadzeniu rzeczywistych zmian.

Niewątpliwie jeszcze poważniejszym problemem jest spadek wielkości składek, jakie do kasy NFZ odprowadzają pracodawcy za swoich pracowników. Ponieważ w ostatnim roku liczba bezrobotnych wzrosła o kilkaset tysięcy, to o tyle też jest mniej ubezpieczonych. Co prawda, za bezrobotnych płaci składki na leczenie Fundusz Pracy, ale są one liczone według minimalnych wskaźników i wartość takiej składki jest o wiele niższa niż ustawowe 9 proc. wynagrodzenia pracowniczego. W efekcie w 2010 roku wpływy do NFZ ze składek mają być aż o 1,5 mld zł niższe od ubiegłorocznych. To też jest najlepszy dowód na to, że mamy jednak kryzys ekonomiczny.

Oczywiście, rząd o tym wszystkim doskonale wie, ale robi dobrą minę do złej gry. Nie może przecież powiedzieć nam otwarcie, że nie ma i nie będzie większych pieniędzy w ochronie zdrowia, bo byłoby to przyznanie się do politycznej i wizerunkowej klęski. Przecież nawet najwięksi zwolennicy tego rządu muszą przyznać, że nieudana reforma ochrony zdrowia to jedna z niespełnionych przedwyborczych i powyborczych obietnic premiera Donalda Tuska. Zwłaszcza w kwestii zwiększenia nakładów na szpitale i inne usługi medyczne. To jeden z tych cudów, które najszybciej okazały się obietnicami nie do spełnienia.

Żeby tego było mało, państwo wciąż nie jest w stanie zapewnić nam w miarę szybkiego dostępu do lekarzy specjalistów. Pacjenci zapisują się na wizytę nawet pół roku wcześniej. Jeśli ktoś nie może czekać, musi wydać co najmniej 50 zł na wizytę prywatną. Jeśli kogoś na to nie stać, musi mieć nadzieję, że choroba nie będzie się rozwijać. To w dużej mierze skutek tego, że NFZ proponuje przychodniom specjalistycznym zbyt niskie kontrakty i te muszą limitować przyjmowanie pacjentów. A pamiętajmy też o tym, że gdy np. dostaniemy się do dentysty w ramach umowy z Funduszem, to okazuje się, że standard usług, za które płaci NFZ, jest niższy niż w przypadku prywatnej wizyty w tym samym gabinecie. Tak więc państwo nie tylko nie jest konkurentem dla sektora prywatnego, ale wręcz go wspiera. To jedna z przyczyn tego, że opłata za wizytę u lekarza tej czy innej specjalności jest bardzo droga, bo skoro nie ma konkurencji…


Jak to zmienić?

Oczywiście, szpitale i nie tylko one wymagają większych nakładów pieniężnych. O tym wiedzą wszyscy. Tylko jak ten cel osiągnąć? Jednym z rozwiązań może być wprowadzenie odpłatności za usługi świadczone przez szpital poza leczeniem, czyli np. wyżywienie. Można także wprowadzić współpłacenie za leki, opłaty za „dobę hotelową” itd. Tylko że to nie będzie nic nowego. Już teraz rodziny pacjentów co roku wydają łącznie wiele milionów złotych na zakup leków, mimo że chory powinien mieć to zapewnione w szpitalu. Ale lekarze bezradnie rozkładają ręce, bo leków nie mają i jeśli rodzina ich nie kupi, to ich bliski nie będzie leczony. To samo dotyczy innych zakupów, poczynając od wenflonów, gazików, materiałów opatrunkowych, mydła, na pieluchach i środkach higienicznych dla noworodków kończąc. W wielu szpitalach chorzy, ze względu na skąpe racje żywnościowe, są dożywiani przez rodziny. Jeśli więc pacjenci będą musieli płacić jeszcze więcej, to w zasadzie będzie to niemal oznaczać prywatyzację leczenia szpitalnego. Po co więc – zastanawia się wielu Polaków – płacimy jeszcze składki na NFZ?

Wprowadzenie powszechnego współpłacenia przez pacjentów za leczenie jest po prostu niemożliwe z powodów społecznych. Weźmy pod uwagę to, że większość pacjentów szpitali to osoby starsze, które i tak wydają już proporcjonalnie najwięcej na leczenie, jeśli weźmiemy pod uwagę wielkość ich domowych budżetów. Jak wynika z badań prowadzonych od wielu lat, osoby starsze bardzo często rezygnują z zakupu niektórych leków czy świadczeń medycznych, bo nie mają na nie pieniędzy. I teraz mielibyśmy ich obarczyć jeszcze wydatkami związanymi ze współpłaceniem?

W tej sytuacji problemu nie rozwiązałyby również dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, bo aby mogły spełnić swoje zadanie, musiałyby być drogie, czyli niedostępne dla większości naszych rodaków.

Innym, najbardziej racjonalnym wyjściem byłoby podniesienie wymiaru składki zdrowotnej z 9 do minimum 11 proc. wynagrodzenia. Zdaniem większości specjalistów, tylko wtedy odczulibyśmy realny i znaczący wzrost pieniędzy w ochronie zdrowia. Oczywiście, wyższa składka powinna być w całości odpisywana od podatku, bo inaczej państwo zagwarantowałoby większe środki na leczenie, ale uszczupliłoby kieszenie Polaków. Już teraz zresztą przy 9-proc. składce od podatku, jaki płacimy państwu, odpisujemy tylko 7,5 proc.; reszta to w praktyce dodatkowy podatek zasilający budżet. Gdyby więc ten mechanizm zastosowano przy podwyżce składki do 11 proc., nasze rzeczywiste podatki dochodowe wzrosłyby natychmiast o kolejne 2 procent. Przypomnijmy, że w 2008 roku Donald Tusk zapowiadał już zwiększenie składki zdrowotnej. Był to rezultat obrad medycznego „Białego szczytu”. Premier obiecał, że składka wzrośnie do 10 proc., ale bez możliwości odliczenia dodatkowego 1 proc. od podatku. Tusk chciał w ten sposób uspokoić pracowników służby zdrowia, ale z pomysłu się wycofał, wiedząc, że podnoszenie obciążeń fiskalnych zostanie bardzo źle odebrane przez ludzi.

Trzeba sobie jednak uczciwie powiedzieć, że nie ma ani w 2010, ani w 2011 r. żadnych szans na wzrost składki zdrowotnej. Przy tak ogromnym deficycie sięgającym ponad 50 mld złotych rząd nie będzie się dzielił pieniędzmi ze szpitalami i przychodniami.