Rodzice skarżą ubezpieczyciela

PZU Życie SA odmawia wypłaty świadczeń z tytułu urodzenia martwego
dziecka, jeśli stało się to przed 22. tygodniem ciąży. Ubezpieczyciel powołuje
się na rozporządzenie ministra zdrowia, zgodnie z którym nie można w takim
przypadku mówić o porodzie, a o poronieniu. Prawnicy twierdzą, że to duże
nadużycie. Sprawą polis – po interwencji „Naszego Dziennika”- zajął się już
rzecznik praw ubezpieczonych.

„Po zarejestrowaniu dziecka w urzędzie stanu cywilnego, otrzymaniu aktu
urodzenia z adnotacją, że urodzono martwe dziecko, udałam się do zakładu pracy,
gdzie wydano mi polisę i kazano udać się do PZU po wypłatę świadczenia. Byłam
zszokowana, kiedy powiedziano mi, że od początku grudnia Pan prezes PZU zmienił
wewnętrzne przepisy, w których informuje, że można się ubiegać o wypłatę
świadczenia wtedy, jeśli zgon był po 22. tygodniu ciąży”. „Od wielu lat jestem
ubezpieczony w grupowym ubezpieczeniu PZU typ P Plus. W ofercie, którą
dostaliśmy, jest pięknie napisane, że w przypadku martwo urodzonego dziecka
należy się świadczenie. Niestety, przytrafiła się akurat taka sytuacja, że żona
urodziła w 16. tygodniu ciąży. Złożyliśmy dokumenty do PZU i otrzymaliśmy
odmowę”. Tego typu skargi lawinowo napływają do Stowarzyszenia Rodziców po
Poronieniu.
Jak tłumaczy biuro prasowe Grupy PZU, w zależności od rodzaju
zawartych umów i zakresu ogólnych warunków w umowach ubezpieczenia PZU Życie SA
mogą być stosowane poniższe definicje: noworodek martwo urodzony, jeżeli
urodzenie zostało zarejestrowane – urodzony po 22. tygodniu ciąży; oraz
urodzenie martwego dziecka, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane w urzędzie
stanu cywilnego.
Zgodnie z zapisami we właściwych dla danej umowy ogólnych
warunkach ubezpieczenia (OWU) świadczenia PZU Życie SA obejmują urodzenie
dziecka, a nie poronienie. Według ubezpieczyciela, poród, który nastąpił przed
22. tygodniem, nazywa się poronieniem, więc w takim wypadku wypłata
odszkodowania nie przysługuje. PZU powołuje się tu na rozporządzenie
Ministerstwa Zdrowia z 21 grudnia 2006 roku, według którego zgonem płodu
(urodzeniem martwym) określa się zgon następujący przed całkowitym wydobyciem z
ustroju matki, o ile zgon nastąpił po upływie 22. tygodnia ciąży lub później.
Argumentację tę przyjmuje też Grupa Ubezpieczeniowo-Finansowa WARTA. Jak
tłumaczy, w ramach grupowego ubezpieczenia na życie można starać się o
odszkodowanie z tytułu zgonu noworodka pod warunkiem, że upłynął 23. tydzień
ciąży. Jest to zapis stały.
Jak dowiedzieliśmy się w Biurze Rzecznika Praw
Ubezpieczonych, gdzie napływają skargi od osób, którym PZU Życie SA odmówił
wypłacenia pieniędzy, chodzi tu najczęściej o odszkodowania z tytułu
ubezpieczenia na życie typu P Plus. Ten rodzaj polisy, którą zawierają
pracodawcy na rzecz pracowników, przewiduje możliwość otrzymania świadczenia
wynikającego z tytułu urodzenia dziecka oraz z racji urodzenia dziecka martwego.
Konieczne jest tu okazanie aktu urodzenia dziecka, który wydaje USC. Problem
tkwi w paragrafie 16 polisy P Plus.
Z paragrafu 16 polisy P Plus wynika, że
osoba ubezpieczona musi też przedstawić na życzenie PZU Życie SA „inne dokumenty
niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia”. Chodzi tu m.in. o kartę
prowadzenia ciąży, w której zwarta jest informacja, w którym tygodniu ciąży
nastąpił poród.
W samej umowie nie ma jednak jasno sprecyzowanej klauzuli, że
odszkodowanie się nie należy, jeśli urodzenie dziecka nastąpiło przed upływem
22. tygodnia. – W ten sposób klienci podpisują umowę, nie wiedząc, co podpisują
– komentuje Elżbieta Majszak, specjalistka w zakresie dochodzenia odszkodowań z
poznańskiej firmy Intrata Consulting.
A chodzi o dość wysokie sumy. Zgodnie z
polisą P Plus w przypadku urodzenia martwego dziecka przysługuje wypłata 200
procent całej sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu urodzenia. Jak informuje
Majszak, najczęściej zawiera się umowy na kwotę nieco powyżej 10 tys. złotych.
Tak więc, w przypadku zawarcia tzw. polisy podstawowej na kwotę 12 tys. zł
wysokość odszkodowania w sytuacji urodzenia dziecka martwego wynosiłaby 24 tys.
złotych. Mogą to być także kwoty wyższe, gdyż pula odszkodowania jest
uzależniona od wysokości polisy. Okazuje się, że nie wszystkie firmy
ubezpieczeniowe odstępują od zamieszczenia na umowach klauzuli określającej
termin trwania ciąży. Zapis taki pojawia się w polisach Towarzystwa
Ubezpieczeniowego Compensa – chodzi tu również o ubezpieczenia grupowe na życie
(Ubezpieczenie Bezpieczna Grupa).
Innym problemem związanym z PZU Życie SA
jest to, iż – jak zaznaczają osoby poszkodowane zgłaszające się m.in. do
Stowarzyszenia Rodziców po Poronieniu – w pismach odmownych otrzymanych od PZU
ubezpieczyciel nie podaje często żadnych konkretnych przepisów, na mocy których
odmówił wypłaty odszkodowania. Nie honoruje też dokumentu aktu urodzenia z
urzędu. – Beneficjenci skarżą się też, że nie zostali powiadomieni przez PZU o
wdrożeniu nowych przepisów. Tymczasem w polisie wyraźnie umieszczone jest
zastrzeżenie, iż „Wszelkie zmiany w umowie są dokonywane w drodze negocjacji, w
trybie ofertowym bądź w inny przewidziany ogólnie obowiązującymi przepisami
prawa sposób i potwierdzane w formie pisemnej”.
Sytuacja zmieniła się w
grudniu ubiegłego roku. Do tego czasu odszkodowania były wypłacane. „Do końca
listopada 2009 świadczenia z tytułu dziecka martwo urodzonego były wypłacane
bezproblemowo, a od grudnia znaleźli jakieś przepisy, które niby precyzują,
kiedy jest poronienie, a kiedy martwe urodzenie dziecka” – pisze w liście do
redakcji „Naszego Dziennika” nasz czytelnik Paweł Rakus.
PZU nie wyjaśnił
nam, na jakiej podstawie prawnej takich zmian dokonał. Stwierdza jedynie, iż
„Ogóle warunki ubezpieczeń w tego typu polisach nie zmieniły się”. –
Prawdopodobnie chodzi tu więc o jakieś wytyczne wewnętrzne ubezpieczyciela,
który w pewnym momencie stwierdził, że odszkodowań nie będzie wypłacał, bo mu
się to nie opłaca – dywaguje Majszak.
W ocenie prawników, fakt, iż
ubezpieczyciel zmienił wewnętrzne przepisy, nie ma żadnego znaczenia. Jest
bowiem prawnie zobowiązany do wypłaty odszkodowania, do czego obligują go zapisy
umowy.
Ponadto powoływanie się przez PZU Życie na regulacje odnoszące się do
procedur używanych wyłącznie na potrzeby dokumentacji medycznej (chodzi o
dokument MZ z 2006 r.) jest niezasadne. Podobne zdanie mają Stowarzyszenie
Rodziców po Poronieniu oraz lekarze, którzy podkreślają, że istnieją inne
zapisy, które nie wprowadzają rozgraniczeń między urodzeniem martwym a
poronieniem. Tak jest m.in. w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2 lutego 2005 r.
w sprawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka, zgodnie z którym zgon płodu
(urodzenie martwe) jest definiowany jako następujący przed wydobyciem z ustroju
matki lub po nim. Jak przypomina dr Józef Fąk z Polskiego Stowarzyszenia
Ginekologów Katolickich, żaden z aktualnie obowiązujących aktów prawnych nie
zawiera ścisłej definicji porodu ani poronienia. Są to terminy medyczne, których
prawo polskie nie precyzuje. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z 1992 r. zawierające definicję, co należy uznać za poronienie, a co za
przedwczesny poród, zostało bowiem uchylone 6 czerwca 1998 roku. Sprawą
niewypłaconych z PZU odszkodowań zajął się rzecznik praw ubezpieczonych. Jak nas
poinformowała dyrektor biura RPU Krystyna Krawczyk, rzecznik skierował w tej
sprawie pismo do ubezpieczyciela. Chodzi o sprecyzowanie pojęcia „martwe
dziecko”, którego definicji w druku umowy również brakuje. Prezes PZU Życie SA
ma czas na odpowiedź do połowy marca bieżącego roku.
– PZU można pozwać.
Trzeba byłoby tylko znaleźć dobrego adwokata, żeby tę sprawę nagłośnić. To
bardzo proste. PZU musi tym ludziom zapłacić. Tak jest z ubezpieczeniami, że
jeżeli cokolwiek się komuś stanie, ubezpieczyciel musi to odszkodowanie
wypłacić. To jest żelazna reguła – tłumaczą prawnicy. – A każde pójście do sądu
to jest wielokrotne zwiększenie odszkodowania i zadośćuczynienia. A co do tego,
że PZU podpiera się rozporządzeniem ministra zdrowia: są też inne
rozporządzenia, które nie wprowadzają rozgraniczeń czasowych. Warto byłoby
zachęcić ludzi, którzy spotykają się z takimi sytuacjami, by wytaczali powództwo
odszkodowawcze. To nie jest tak, że PZU komuś robi szkodę – tylko jest
odpowiedzialne ze względu na ubezpieczenie, które zawarło. Jego odpowiedzialność
nie może tu być w żaden sposób ograniczana. To, że ubezpieczyciel zmienił jakieś
wewnętrzne przepisy, nie ma żadnego znaczenia. Jest prawnie zobowiązany i to, że
coś sobie ustali wewnętrznie, nie ma żadnego wpływu na wypłatę odszkodowań –
dodają. W grę wchodzi też ochrona dóbr osobistych rodziców i ich relacji wobec
zmarłego dziecka. Za wypłatą odszkodowań idą duże pieniądze. Zapewne PZU chodzi
o to, by jak najmniej zapłacić.

Anna Ambroziak