Zdrowie nie dla każdego

Stało się. 1 lipca br. wszedł w życie pakiet ustaw zdrowotnych
przygotowanych przez rząd Platformy Obywatelskiej. W tym kluczowa z nich –
ustawa o działalności leczniczej. I zaczęło się odliczanie. Do końca 2013 r.
przynoszące straty publiczne szpitale i przychodnie będą likwidowane albo
przekształcane w spółki handlowe.

Pacjenci, którzy mają pieniądze, będą mogli się leczyć do woli. Ci, których na
to nie stać, będą nadal czekać w kolejce na świadczenia finansowane ze środków
publicznych. I to jest najważniejszy wniosek, jaki się nasuwa po analizie
ustawy. A to znaczy, że reforma systemu ochrony zdrowia zaproponowana przez
Platformę nie jest reformą. Bo tak naprawdę nie rozwiązuje zasadniczego
problemu, jakim jest brak środków w tym systemie. I nie zwiększa dostępności
pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej. Co zatem zafundował Polakom rząd
Donalda Tuska w ochronie zdrowia?

Zamiast pacjenta zyski
Od strony zwykłego pacjenta, wbrew zapowiedziom polityków PO, przekształcenie
szpitala lub przychodni w spółkę handlową niczego nie zmieni. Pacjent – jak
czeka teraz na świadczenie od kilku miesięcy do kilku lat, tak będzie czekał. Z
tym, że czas oczekiwania może ulec wydłużeniu. Szpital lub przychodnia
działająca jako spółka handlowa będzie kierować się wyłącznie rachunkiem
ekonomicznym. Handluje się przecież dla zysku. I nie pomoże zaklinanie
rzeczywistości przez PO, która w przepisach ustawy spółki handlowe nazwała
eufemistycznie spółkami kapitałowymi. Przecież zgodnie z tymi samymi przepisami
podstawą działania tych spółek jest kodeks spółek handlowych, one same zaś mają
status przedsiębiorcy.
Co za tym idzie, leczenie na gruncie ustawy to rodzaj działalności gospodarczej.
A w tej chodzi o zarabianie pieniędzy, czyli osiąganie zysku. Spółka prowadząca
działalność leczniczą nie będzie tym samym zainteresowana wykonywaniem świadczeń
zdrowotnych, które zysku nie przynoszą. A dotyczy to w pierwszej kolejności
świadczeń ponadlimitowych, czyli nieobjętych kontraktem z Narodowym Funduszem
Zdrowia. Każde bowiem nadwykonanie, a więc przekroczenie kontraktu, wymaga
dodatkowych zabiegów. Starań ze strony dyrekcji szpitala lub przychodni, aby NFZ
zapłacił za świadczenia ponad limit określony w kontrakcie. A zawsze istnieje
ryzyko, że tak się nie stanie. Że NFZ za nadwykonania nie zapłaci. Bo nie będzie
miał z czego. Bo w systemie ochrony zdrowia, jak zwykle, nie będzie
wystarczającej ilości środków. I wtedy nadwykonania staną się kosztami szpitala
lub przychodni, które nie znajdą pokrycia w źródłach ich dochodów. Działalność
lecznicza nie będzie się bilansować, a spółka zamiast zysków będzie notowała
straty.
A strat spółce przynosić nie wolno. I oby tak się nie działo, zarządzający nią
postawią na tych pacjentów, którzy za świadczenia płacą z własnych środków. To
oni będą dawać spółce tę pewność, że jej wynik finansowy będzie dodatni. Cała
reszta chorych też będzie ważna, ale tylko do momentu, kiedy szpital lub
przychodnia nie przekroczy limitu ustalonego w kontrakcie z NFZ. Wtedy zaczną
się schody. Dla spółki, która nie będzie chciała wpaść w pułapkę zostania z
nadwykonaniami, za które nie zapłaci NFZ. I dla pacjentów, których termin
skorzystania ze świadczenia finansowanego przez NFZ będzie coraz bardziej
odległy. A, że tak się stanie, to pewne. Jeśli w ochronie zdrowia nie przybędzie
nagle pieniędzy, co jest wielce prawdopodobne, to kolejki siłą rzeczy będą się
wydłużać.
Gorset spółki handlowej, który proponuje PO dla prowadzenia działalności
leczniczej, tylko ten proces wzmocni. Bo spółka, inaczej niż samodzielny
publiczny zakład opieki zdrowotnej, wszystko podporządkuje zarabianiu pieniędzy.
I nie zaryzykuje nieodpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych, za które NFZ
może nie zapłacić. A tym samym pacjent będzie musiał poczekać na nowy kontrakt z
NFZ. No, chyba że wyłoży pieniądze z własnej kieszeni. I wtedy trafi do grona
tych pacjentów, którzy w kolejce stać nie muszą.

Zamiast wyboru przymus
Politycy PO twierdzą, że ustawa o działalności leczniczej nie wprowadza
obowiązkowego przekształcenia szpitali i przychodni w spółki handlowe. Że
podmioty prowadzące takie placówki, w tym samorządy terytorialne, będą miały
wybór. Ale tak naprawdę ustawa takiego wyboru nie daje. Decydują o tym dwa
najważniejsze rozwiązania, jakie przynosi nowe prawo.
Pierwsze nakłada na podmiot prowadzący obowiązek pokrycia ujemnego wyniku
finansowego szpitala lub przychodni. Z tym, że ten obowiązek podmiot prowadzący
będzie musiał wykonać w ciągu trzech miesięcy od upływu terminu zatwierdzenia
sprawozdania finansowego placówki. Jeśli w tym terminie tego nie uczyni, to w
ciągu 12 miesięcy czeka go wykonanie kolejnego ustawowego obowiązku. Czyli
podjęcie decyzji o likwidacji prowadzonego przez siebie samodzielnego
publicznego zakładu opieki zdrowotnej albo jego przekształcenie. Przy czym
dokładnie nie wiadomo, w co to przekształcenie ma nastąpić. Literalne brzmienie
przepisu, w którym o tym się mówi, sugeruje, że podmiot prowadzący może
przekształcić publiczny zakład albo w spółkę kapitałową (handlową), albo w
jednostkę budżetową. Z kolei systematyka przepisów przyjęta w ustawie podpowiada
inne rozwiązanie. A mianowicie, obligatoryjne przekształcenie w spółkę handlową.
Tym bardziej że zgodnie z ustawą przekształcenie w jednostkę budżetową jest
możliwe wyłącznie, gdy łączy się ze zmianą rodzaju lub zakresu dotychczasowej
działalności leczniczej. I jeszcze jedno. Tylko placówki przekształcone w spółki
handlowe będą mogły skorzystać z umorzenia zobowiązań publicznoprawnych (z
wyjątkiem składek emerytalnych) oraz ubiegać się o dotację celową z budżetu
państwa.
Drugie rozwiązanie, zawarte w ustawie, też ogranicza możliwość wyboru. Niesie
bowiem w swej treści zakaz tworzenia nowych samodzielnych zakładów opieki
publicznej. A więc przymusza podmioty tworzące szpitale lub przychodnie do
korzystania z innych form organizacyjno-prawnych. Konkretnie dwóch takich form,
tj. spółek handlowych lub jednostek budżetowych. A przecież samodzielne
publiczne zakłady opieki zdrowotnej to nie jest przeżytek, jak uważają
niektórzy. Jak pokazuje praktyka, ta formuła organizacyjna się jeszcze nie
wyczerpała. Jest wiele przykładów szpitali funkcjonujących jako publiczne ZOZ-y,
które całkiem dobrze radzą sobie finansowo. I to mimo że nie działają tylko w
oparciu o rachunek ekonomiczny.
Ale jest też drugi istotny powód, dla którego zakaz tworzenia placówek zdrowia w
takiej postaci jawi się jako złe rozwiązanie. Chodzi mianowicie o uwarunkowania
natury konstytucyjnej. Władze publiczne, czyli państwo, mają bowiem obowiązek
zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. I to
niezależnie od ich sytuacji materialnej. Tak stanowi art. 68 ust. 1 Konstytucji.
Nie ma też znaczenia rodzaj świadczenia zdrowotnego. Ważne, że są one
finansowane ze środków publicznych. I w publicznym ZOZ ten równy dostęp jest
gwarantowany, bo nie działają mechanizmy rynkowe. W spółce handlowej już nie, bo
decyduje zasobność portfela pacjenta. Inna sprawa, że coraz częściej i w
publicznym ZOZ pacjent odchodzi z kwitkiem i nie otrzymuje od razu świadczenia
opieki zdrowotnej. Ale to nie jest kwestia formuły organizacyjno-prawnej, tylko
braku środków finansowych w systemie ochrony zdrowia.
Zakazywanie tworzenia samodzielnych publicznych ZOZ-ów to także zrywanie z
zasadą solidaryzmu społecznego, którego jednym z przejawów – czy ktoś tego chce,
czy nie – jest publiczna służba zdrowia. I nie chodzi bynajmniej tylko o
finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, ale również o
zasady udzielania tych świadczeń i dostępu do nich.

Zamiast solidaryzmu rynek
Często solidaryzm społeczny nazywany jest populizmem albo socjalizmem. A on po
prostu jest szczególnym rodzajem wrażliwości społecznej. Niczym więcej. Po co
bowiem społeczeństwu oraz jego obywatelom państwo? Żeby udawać niewidzialną rękę
ryku? Jeśli tak, jeśli niczym więcej państwo ma się nie zajmować, to co ma
zrobić z chorymi, których nie stać na leczenie: bezrobotnymi bez środków do
życia, osobami trwale niezdolnymi do pracy lub wymagającymi pomocy społecznej?
Czy państwo powinno stać do nich plecami? Przecież ci ludzie też mają
przyrodzoną i niezbywalną godność, która jest źródłem praw i wolności. Praw i
wolności wszystkich jednostek. Państwo ma wobec tych ludzi, a także tych, którzy
sobie na co dzień świetnie radzą, pewne obowiązki. I w imię solidaryzmu
społecznego przyjmuje takie rozwiązania, które pozwalają słabszym zachować
zarówno godność, jak i egzystencję. Zresztą, jaka w tym zakresie jest
alternatywa?
Na pewno nie jest nią służba zdrowia oparta tylko na mechanizmach rynkowych.
Taki model nie funkcjonuje nigdzie na świecie. Przecież mówimy o tej dziedzinie
życia społecznego, gdzie nie możemy zdać się tylko na rynek. Bo co się stanie,
gdy spółka prowadząca działalność leczniczą zbankrutuje? Co wtedy zrobią
pacjenci korzystający z jej usług? Ci, których na to stać, będą szukali pomocy
gdzie indziej. Ale co z tymi chorymi, których na to nie będzie stać? I na tym
właśnie polega solidaryzm społeczny, że "zasobniejsi" (silniejsi) wspierają
słabszych. Rzecz jasna, można się z tym nie zgadzać. Ale trzeba pamiętać o
konsekwencjach społecznych. Przecież ci, którzy dzisiaj mogą pomagać słabszym,
jutro mogą tej pomocy potrzebować.
Poza tym służba zdrowia działająca na zasadach komercyjnych nie jest lekarstwem
na bolączki systemu ochrony zdrowia. Nie zasypie dziury budżetowej. A to właśnie
z budżetu (za pośrednictwem NFZ) nadal będą pochodzić główne środki na
finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zatem niech ci wszyscy, którzy są
gorącymi zwolennikami komercjalizacji służby zdrowia, mają to jedno na uwadze,
że nawet jak dojdzie w Polsce na masową skalę do przekształceń szpitali i
przychodni w spółki handlowe, to i tak w myśl solidaryzmu społecznego będą
(poprzez podatki) finansować świadczenia zdrowotne tym "słabszym". Solidaryzm
społeczny to bowiem nie tylko pewna idea, ale także jeden z fundamentów
ustrojowych Rzeczypospolitej (zresztą tak jak w przypadku większości państw
europejskich). I zmiana tego stanu rzeczy w drodze ustawodawstwa zwykłego nie
jest możliwa. Choć – jak widać na przykładzie fundowanej nam przez rząd
Platformy Obywatelskiej tzw. reformy ochrony zdrowia – takie próby są
podejmowane.

 

Dr Martin Bożek