Lekarz nie jest Panem Bogiem
Z dr. hab. Tomaszem Danglem, przewodniczącym Rady Fundacji „Warszawskie Hospicjum dla Dzieci”, rozmawia Maria Cholewińska
Na czym polega różnica między odstąpieniem od uporczywej terapii a eutanazją?
– Eutanazja oznacza czynność (lub jej zaniechanie), która ze swej natury lub w zamierzeniu działającego powoduje śmierć w celu wyeliminowania wszelkiego cierpienia. Tak zdefiniowany zakres pojęcia „eutanazja” nie obejmuje postępowania określanego jako rezygnacja z „uporczywej terapii”, a także działań, których pierwszorzędnym celem jest złagodzenie cierpienia. „Zaniechanie” – w definicji eutanazji – odnosi się bowiem do rezygnacji ze środków zwyczajnych (proporcjonalnych), tzn. takich, które zawsze powinny być stosowane (np. pojenia i żywienia). Dlatego rezygnacja ze środków nadzwyczajnych (nieproporcjonalnych) w sytuacji nieuleczalnej choroby, np. respiratora lub chemioterapii, nie jest eutanazją. Papież Pius XII, odnosząc się do terapii uporczywej, opracował rozwiązanie, które nie uległo zmianie do dziś. Sam rdzeń zasady wartości życia człowieka niewinnego – zakaz intencjonalnego odbierania życia i powiązane z nim potępienie eutanazji – uzupełnił znanym wcześniej podziałem na działanie i zaniechanie oraz wprowadził nowy element: zwyczajne i nadzwyczajne środki lecznicze. W żadnym wypadku nie wolno działać lub zaniechać działania z zamiarem zabicia człowieka, lecz w pewnych warunkach dopuszczalne jest wycofanie się z terapii podtrzymującej wegetację organizmu, jeśli przewidywaną, ale niechcianą konsekwencją będzie śmierć. W tych samych warunkach wolno zrezygnować z nadzwyczajnych środków leczniczych (respirator czy chemioterapia), chociaż należy stosować zwyczajne (uśmierzanie bólu czy odżywianie pacjenta).
Jakie rodzaje leczenia należą do środków nadzwyczajnych (nieproporcjonalnych)?
– Zaliczamy do nich, poza już wymienionymi (respiratorem i chemioterapią), przetaczanie preparatów krwi, żywienie i nawadnianie dożylne, leczenie chirurgiczne (poza tzw. zabiegami paliatywnymi, mającymi na celu poprawę komfortu życia lub zapewnienie możliwości żywienia), intensywną terapię, resuscytację, przeszczep szpiku oraz inne działania oparte na nowoczesnej technologii.
Dlaczego w stanie terminalnym zaniechania są dopuszczalne – nie jest to wtedy przyspieszanie śmierci?
– Kościół katolicki naucza, że „Życie ziemskie jest dobrem podstawowym, ale nie absolutnym. Z tego powodu należy określić granice obowiązku podtrzymywania życia ludzkiego”. Decydującym kryterium etycznym w określeniu tych granic jest właśnie rozróżnienie między środkami zwyczajnymi (proporcjonalnymi) a środkami nadzwyczajnymi (nieproporcjonalnymi). Człowiek śmiertelnie chory ma prawo do umierania z godnością. Stosowanie w tym czasie agresywnego leczenia w szpitalu, mającego na celu opóźnianie śmierci, zakłóca ten proces. Odstąpienie od takiego leczenia nie jest przyspieszaniem śmierci, ale jej akceptacją – zgodnie z filozofią chrześcijańską.
Jakie było stanowisko w tej sprawie Ojca Świętego Jana Pawła II?
– Naukę o zwyczajnych i nadzwyczajnych środkach leczniczych, proporcjonalności oraz działaniu i zaniechaniu kontynuował Jan Paweł II w wielu dokumentach Urzędu Nauczycielskiego Kościoła, a w szczególności w Deklaracji o eutanazji, encyklice „Evangelium vitae” oraz w postaci najbardziej czytelnej – w nowym Katechizmie Kościoła Katolickiego. Szczególnie mocno wyraził zasadę świętości życia człowieka niewinnego we fragmencie Katechizmu dotyczącym eutanazji, mówiąc: „Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa 'uporczywej terapii’. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić” (p. 2278). Dalej czytamy, że stosowanie środków przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierającego, nawet za cenę skrócenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzką godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek, lecz jedynie przewidywana i tolerowana jako nieunikniona. Opieka paliatywna stanowi pierwszorzędną postać bezinteresownej miłości. Z tego tytułu powinna być popierana (p. 2279).
Jeśli lekarz podejmuje decyzję o odłączeniu od respiratora – jest to eutanazja czy rezygnacja z uporczywej terapii?
– Zgodnie z etyką katolicką takie postępowanie wobec osoby nieuleczalnie chorej należy uznać za rezygnację z uporczywej terapii, ale polskie prawo nie reguluje tej kwestii. Dlatego polscy lekarze unikają takich decyzji. Konieczna jest w tym zakresie zmiana przepisów prawnych. Niestety, nikt z taką inicjatywą nie występuje. W Polsce legalnie można odłączyć respirator tylko po stwierdzeniu śmierci mózgu pacjenta.
Dlaczego prawo tego nie reguluje? Jak ta regulacja powinna wyglądać?
– Artykuł 150 § 1 kodeksu karnego mówi: „Kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. Zdaniem prawników, np. Małgorzaty Szeroczyńskiej, przepis ten może być zastosowany wobec lekarza, który odłączył chorego od respiratora. Wyobrażam sobie, że przepisy kodeksu karnego powinny być zgodne z artykułem 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który mówi: „W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych”.
Jak odłączenie od respiratora może być etyczne i akceptowane przez Kościół katolicki – przecież to jest odebranie życia?
– Jak już wspomniałem, Katechizm Kościoła Katolickiego odpowiada na to pytanie następująco: „Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić”. Mieliśmy kiedyś pod opieką trzyletniego chłopca z zanikiem mięśni, leczonego w domu respiratorem. Rodzice napisali list do Watykanu, pytając, czy sztuczne podtrzymywanie przy życiu dziecka wobec jego cierpienia jest uzasadnione. Oficjalna odpowiedź Stolicy Apostolskiej stwierdzała m.in.: „Sposób leczenia dziecka nosi znamiona tzw. uporczywej terapii, którą zgodnie z nauką Kościoła można przerwać”.
Jakie „środki lecznicze” mogą być stosowane wobec dzieci, które są nieuleczalnie chore, które żyją w stanie zagrożenia życia? Skąd lekarz w hospicjum wie, że teraz musi pozwolić temu dziecku odejść?
– Na leczenie, które otrzymują pacjenci Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci, składa się wiele elementów: leki przeciwbólowe, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwlękowe, leki przeciwwymiotne, leki nasenne, botulina wstrzykiwana do nadmiernie kurczących się mięśni, a ponadto leczenie żywieniowe, leczenie stomatologiczne, fizykoterapia oddechowa, tlenoterapia, czasem antybiotyki. Stosujemy często sprzęt, który nie jest dostępny w polskich szpitalach, np. asystory kaszlu. Te metody i jeszcze wiele innych mają na celu zmniejszenie cierpienia dziecka i poprawę jakości życia, a nie jego przedłużanie. Ten sposób leczenia prowadzony jest do końca życia dziecka, np. przed śmiercią nie odstawiamy leków przeciwbólowych, tlenu itp. Najważniejszą zasadą w hospicjum jest zaakceptowanie, że pacjent umrze w wyniku postępu choroby, a my nie możemy tego zmienić. W przeciwnym razie pacjent powinien być nadal leczony w szpitalu, a nie kierowany do hospicjum. Lekarz, który nie respektuje tej zasady, nie powinien pracować w hospicjum. Lekarz musi zaakceptować, że to nie on decyduje o życiu i śmierci, tzn. nie jest Panem Bogiem.
Kongregacja Nauki Wiary wydała niedawno dokument dotyczący sztucznego odżywiania i nawadniania osób „w trwałym stanie wegetatywnym”, których powrót do zdrowia jest niemożliwy. Czy sztuczne odżywianie i nawadnianie jest przykładem uporczywej terapii, czy też stosuje się je tak długo, póki pacjent wykazuje jakiekolwiek oznaki życia?
– Według Kościoła katolickiego, żywienie przez sondę dożołądkową lub gastrostomię należy do środków zwyczajnych (proporcjonalnych), których nie należy pozbawiać chorych. A więc nie można określać ich mianem uporczywej terapii. W Warszawskim Hospicjum dla Dzieci u pacjentów w utrwalonym stanie wegetatywnym (ang. permanent vegetative state), jak również z innymi chorobami mózgu, prowadzimy ten rodzaj żywienia. Sam zresztą projektuję dla nich diety. Inaczej postępujemy z dziećmi umierającymi na nowotwory: ich nie żywimy „na siłę”, jeżeli sobie tego nie życzą. Na przykład, kiedy dziecko z nowotworem mózgu zapada w śpiączkę, to uzgadniamy z rodzicami, czy należy zakładać sondę do żołądka i podawać mu płyny i pokarm. Akceptujemy w takich przypadkach zarówno żywienie dożołądkowe, jak i powstrzymanie się od tej metody w obliczu śmierci dziecka. Jak z tego wynika, są w medycynie ogólne zasady i określone od nich wyjątki. Może właśnie dlatego określamy medycynę mianem sztuki.
Dlaczego jedne dzieci się dożywia, a inne nie? Czy dzieciom chorym na nowotwory, będącym w śpiączce, można dać umrzeć z głodu?
– O tym decyduje pacjent tak długo, jak jest przytomny. Na przykład Jan Paweł II długo nie zgadzał się na żywienie dożołądkowe; sondę założono mu dopiero na cztery dni przed śmiercią. Gdy dziecko z guzem mózgu traci przytomność, decydują o tym rodzice. My akceptujemy ich decyzję. Przecież dziecko jest w domu pod ich opieką. Jak wyobraża sobie pani karmienie dziecka przez sondę bez ich zgody? Chcę podkreślić, że dziecko w takiej sytuacji umiera z powodu nowotworu mózgu, a nie z głodu. To zasadnicza różnica.
Jak wygląda opieka hospicyjna nad dziećmi, które są zupełnie bez kontaktu? Co można dla nich zrobić?
– Nigdy nie wiemy, co one odczuwają – np. czy nas słyszą, ale nie mogą mówić. Dlatego zachowujemy się tak, jakby nas słyszały: witamy się z nimi, żegnamy, nie mówimy o nich w ich obecności w sposób przedmiotowy, nie mówimy też o rzeczach, które mogłyby sprawić im przykrość lub wywołać lęk. Nie nazywamy ich „roślinkami” ani nie myślimy o nich w ten sposób, ale zwracamy się do nich po imieniu lub używamy jakiegoś miłego zwrotu – np. „kochanie”, ewentualnie zdrobnienia używanego przez rodziców. Szczególnie dbamy o to, aby nie odczuwały bólu. Jeżeli mamy wątpliwości, czy ich zachowanie świadczy o bólu, zawsze podajemy na próbę lek przeciwbólowy i obserwujemy dziecko. Zawsze też bierzemy pod uwagę opinie rodziców, gdy twierdzą, że mają kontakt z takim dzieckiem. Co można dla nich zrobić? Bardzo wiele. Przede wszystkim zabrać ze szpitala do domu i tam otoczyć je miłością i troskliwą opieką. Ponadto leczymy im zęby, gdy tego wymagają, a nasz rehabilitant wykonuje z nimi ćwiczenia. Dbamy, żeby nie powstały odleżyny, zapalenie płuc lub inne powikłania.