Porady lekarskie: POCHP
Dzisiaj opowiem o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc określanej często skrótem POCHP, która była ostatnio tematem rezolucji w Parlamencie Europejskim, gdzie jednak walka z paleniem tytoniu opiera się na razie na podnoszeniu świadomości o szkodliwości nikotynizmu co jest ważne, jednak powinno być wspomagane koniecznymi zakazami, których liberalny świat nie lubi zwłaszcza, gdy konieczne zakazy mogą zaszkodzić biznesowi.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest narastającym problemem medycznym, zwłaszcza w krajach uprzemysłowionych. POCHP jest poważnym zagadnieniem zdrowia publicznego nierozerwalnie związanym z rozpowszechnieniem nałogu palenia tytoniu i zanieczyszczeniem środowiska. Chorobowość POCHP w Polsce jest określana na 10 % populacji. Choroba jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji, absencji chorobowej i inwalidztwa oraz częstą przyczyną zgonów. Mężczyźni do tej pory chorowali częściej na POCHP co było związane z paleniem papierosów i narażeniem na czynniki szkodliwe w pracy, jednak aktualne dane pokazują, że także wzrasta liczba kobiet z POCHP, które dodatkowo jako palące osoby są bardziej wrażliwe i narażone na zachorowanie. Ponadto przebieg tej choroby u kobiet jest o wiele cięższy niż u mężczyzn. Palenie papierosów jest najważniejszym czynnikiem ryzyka, jednak POCHP może wystąpić także u ludzi niepalących. Wśród chorych na POCHP aktualni i byli palacze stanowili aż 90% i co prawda chorobowość wśród mężczyzn zwiększyła się w latach 1990 -1997 o 25% podczas gdy u kobiet prawie o 70%, co jest tym bardziej dramatyczne, że palenie papierosów, zwłaszcza w ciąży naraża na zachorowanie nie tylko matkę, ale i dziecko w przyszłości. Ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest także późny wiek oraz wykonywanie zawodów związanych z narażeniem na pyły organiczne zwłaszcza w takich zawodach jak rolnicy, malarze i spawacze, pracownicy odlewni oraz zatrudnieni w budownictwie. Spośród innych czynników ryzyka wymieniane są predyspozycje genetyczne do rozedmy płuc, astma oraz czynniki wpływające na upośledzony wzrost płuc w życiu płodowym, gdzie na pierwszym miejscu wymieniane jest palenie papierosów przez kobiety w ciąży, wcześniactwo oraz zakażenia. Czynnikiem ryzyka jest też narażenie w dzieciństwie na bierne palenie, gdy palą rodzice lub inne osoby z bliskiego otoczenia. Ważnym czynnikiem ryzyka jest zanieczyszczenie środowiska zwłaszcza powietrza. POCHP zgodnie z wytycznymi strategii rozpoznawania, leczenia i profilaktyki Światowej inicjatywy na rzecz przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest definiowana jako choroba charakteryzująca się niecałkowicie nieodwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie przepływu powietrza zazwyczaj postępuje co jest związane z nieprawidłową reakcją zapalną na szkodliwe pyły i gazy. POCHP to choroba, na którą składa się przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc co objawia się początkowo przewlekłym kaszlem i utrudnionym oddychaniem oraz większą skłonnością do infekcji dróg oddechowych. POCHP nie jest oczywiście chorobą nową, chociaż nowa jest nazwa dla współistnienia dwu dobrze znanych chorób przewlekłego zapalenia oskrzeli określanego także popularnie bronchitem i rozedmy płuc, które poza małymi wyjątkami są spowodowane głównie paleniem papierosów. Głównym następstwem chorób jest postępujący spadek rezerw wentylacyjnych płuc. Roczny spadek natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej określany jako FEV1, który fizjologicznie u zdrowych ludzi wynosi około 10 do 15 ml w POCHP wzrasta do 50 ml. Po wielu latach trwania choroby dochodzi do ciężkiej duszności, która występuje nawet przy najmniejszym wysiłku powodując liczne cierpienia chorych oraz inwalidztwo. POCHP zajmując aktualnie czwarte miejsce wśród zgonów po chorobach serca i naczyń, nowotworach i urazach, stanowi znaczne obciążenie ekonomiczne bezpośrednio dla budżetu państwa i ochrony zdrowia co jest przyczyną nasilonej uwagi parlamentarnych komisji zdrowia poszczególnych państw oraz, jak wspominałam, rezolucji w PE. W oparciu o dane epidemiologiczne wiadomo, że na POCHP choruje na świecie ponad 600 milionów ludzi. Szacunki oparte na wynikach badań z 28 krajów pokazują, że w latach 1990 do 2004 chorowało prawie 10% populacji po 39 roku życia. W Polsce co roku w wyniku tej choroby umiera prawie 15 tysięcy ludzi, a ponad 10 milionów Polaków jest zagrożonych tą chorobą. W badaniach epidemiologicznych obserwuje się wzrost także liczby osób chorych niepalących i w młodym wieku. Światowa Organizacja Zdrowia w swoim raporcie z 2000 roku prognozowała, że w nadchodzących 10 latach należy spodziewać się dalszego wzrostu częstości występowania tej choroby i są oczekiwania, że w 2020 roku POCHP znajdzie się na 3 miejscu jako przyczyna zgonów na świecie. Dlatego według WHO konieczne jest podjęcie wspólnych międzynarodowych wysiłków w celach profilaktycznych i przeciwdziałania tej chorobie. Powstała Światowa Inicjatywa Zwalczania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, która w 2002 roku opracowała wspólny raport WHO oraz amerykańskiego Narodowego Instytutu NHLBI (instytut serca Płuc i krwi) pod tytułem Światowa strategia rozpoznawania leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w skrócie GOLD, która ma za zadanie zwiększenie świadomości społeczeństwa na temat POCHP, pomoc osobom cierpiącym i przedwcześnie umierającym z powodu tej choroby. Obchodzony był jakiś czas temu Światowy dzień POCHP w którym lekarze oraz dotknięci chorobom pacjenci chcieli zwrócić uwagę opinii publicznej na coraz większe zagrożenie jakie jest przyczyną ponad 20% rent inwalidzkich przyznawanych z powodu tej choroby w części w stosunkowo młodym chorym w wieku produkcyjnym czyli około 50 roku życia, co świadczy nie tylko o wczesnej utracie zdrowia ale powoduje z jednej strony zmniejszenie produktywności, a z drugiej ogromne straty z powodu dużych nakładów finansowych związanych z leczeniem. Dane zbierane w USA podają straty ekonomiczne oceniane w 1993 roku sięgały 24 mln dolarów w czym 60% stanowiły koszty bezpośrednie czyli leki i hospitalizacje. W krajach europejskich koszty leczenia POCHP wynoszą średnio 1400 euro na chorego na rok. W Szwecji razem koszty oceniane były na 2,5 miliarda koron i chociaż w Polsce nie ma badań dotyczących rzeczywistych kosztów związanych z leczeniem oraz utratą zdolności do pracy chorych jednak wiadomo, że choroba ta jest powodem hospitalizacji czasami bardzo kosztownych z użyciem respiratora oraz przebywaniem na oddziale intensywnej terapii stanowiąc aż 25% wszystkich przyjęć do szpitala .
Definicja POCHP określa chorobę jako niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną tkanki płucnej na szkodliwe pyły i gazy, dym tytoniowy i inne czynniki toksyczne. Ponieważ POCHP rozwija się często u osób przebywających w zapyleniu i zadymieniu dlatego najważniejszym działaniem profilaktycznym jest zmniejszenie narażenia na dym tytoniowy. Jednak POCHP dotyka nie tylko palaczy lub narażonych na dym tytoniowy, ale także pracujących w środowisku o dużym zadymieniu, przy obecności pyłków i dwutlenku siarki w powietrzu należy przeciwdziałać także takim warunkom pracy. Aż 10% chorych na POCHP nigdy nie paliła papierosów, natomiast chorzy przebywali w atmosferze dymu tytoniowego lub zanieczyszczeń powstałych w skutek używania kuchenek, grzejników na drewno lub węgiel. Zmniejszenie przepływu powietrza w oskrzelach związane jest ze zmianami zapalnymi przede wszystkim w obrębie dróg oddechowych, które są powodem zwężenia jak i patologicznej przebudowy oskrzeli i tkanki płucnej. Wieloletnie działanie toksycznych, drażniących czynników uszkadza też wyściełające oskrzela rzęski, których ruchomość oczyszcza drogi oddechowe z drobnoustrojów i toksycznych pyłów. Niedostateczne oczyszczanie powoduje zaleganie śluzowej wydzieliny, która zagęszcza się i zwęża drogi oddechowe. Przewlekłe zapalenie śluzówki oskrzeli powoduje jej nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne i trudno odwracalne skurcze oskrzeli. Długotrwałe zaleganie wydzieliny, przewlekły skurcz oskrzeli zmniejsza światło i drożność oskrzeli prowokując obturację.
Poza zaprzestaniem palenia lub zmniejszeniem narażenia na dym tytoniowy, chorobie jest bardzo trudno zapobiegać. Szczególnymi działaniami zapobiegawczymi powinny być objęte kobiety w ciąży oraz uświadamianie zagrożenia palącym rodzicom, którzy narażają zdrowie swoich dzieci zwłaszcza małych w wieku przed i szkolnym. Kontrola środowiska pracy oraz wczesne wykrywanie choroby u osób narażonych powinno być także rutynowym działaniem profilaktycznym nie tylko w stosunku do POCHP. Dym tytoniowy zawiera 4000 różnych szkodliwych substancji spośród których największe działanie chorobotwórcze mają substancje smołowate, nikotyna, tlenek węgla i związki promieniotwórcze. Działanie dymu tytoniowego odbywa się poprzez uruchamianie złożonej kaskady reakcji, które rozpoczynają się uwalnianiem czynników określanych jako chemotaktyczne, które przyciągają krwinki białe zwłaszcza makrofagi oskrzelowe powodując zatrzymanie w płucach krwinek białych zwłaszcza granulocytów obojętno chłonnych. Wiadomo, że wypalenie jednego papierosa powoduje aż 10 krotny wzrost liczby krwinek białych w płucach. Rozpad krwinek białych w ścianach pęcherzyków i drobnych oskrzeli wywołuje uwalnianie enzymów rozkładających białka czyli proteolitycznych, głównie elastazy, która niszczy sprężyste włókna w tkance płucnej wywołując pękniecie pęcherzyków płucnych prowokując rozwój rozedmy płuc oraz powoduje nieprawidłowy rozrost nabłonka błony śluzowej oskrzeli i przerost gruczołów błony śluzowej, co z kolei jest powodem przewlekłego stanu zapalnego i podłożem zmian chorobowych. Ostatnio szczególnie zwraca się uwagę, że płuca kobiet są znacznie bardziej wrażliwe na dym tytoniowy, niż płuca mężczyzn.
W pozostałych przypadkach czynnikiem ryzyka mogą być, jak wspominałam, czynniki genetyczne zwłaszcza wrodzony niedobór alfa 1 trypsyny oraz częste infekcje oddechowe we wczesnych latach życia. Co prawda POCHP dotyka głównie osób starszych jednak najnowsze badania pokazują, że wczesne objawy choroby pojawiają się znacznie wcześniej, dlatego standard GOLD wyodrębnił grupę zagrożonych POCHP. W powszechności dostępu do lekarza pierwszego kontaktu upatruje się możliwości zapobiegania poprzez profilaktykę i edukację antynikotynową u osób obarczonych rodzinnym występowaniem choroby wraz z wczesnym rozpoznawaniem objawów. Z badań dodatkowych bardzo ważne jest badanie gazometryczne, które pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie niewydolności oddechowej jaka występuje wraz ze spadkiem wysycenia tlenu poniżej 60 mm Hg oraz wzrostem dwutlenku węgla powyżej 49 mm Hg jaki przebiega z objawami kwasicy i objawami hiperkapnii. Badania spirometryczne są konieczne także dla prawidłowego rozpoznania i kwalifikacji do nasilenia choroby jaka charakteryzowana jest jako łagodna, gdy wskaźnik FEV1 określający natężoną objętość wydechową jednosekundową (czyli w pierwszej sekundzie wydechu) jest większy lub równy 80% wartości zależnej. W postaci ciężkiej wskaźnik FEV1 wynosi od 30 do 50 % wartości należnej, natomiast w postaci bardzo ciężkiej jest on mniejszy od 30%. Największą wartość FEV1 człowiek zdrowy osiąga między 25 a 30 rokiem życia, ludzie zdrowi wydychają w tym czasie ponad 70% swej całkowitej pojemności życiowej płuc (VC). Wraz ze starzeniem się płuc dochodzi do ubytku FEV1 o 15-25 mL. Jednak pomimo tego ubytku płuca człowieka zdrowego zachowują wystarczające rezerwy oddechowe do późnej starości, natomiast u chorego na POChP – FEV1 obniża się rocznie o wiele więcej niż 40 mL co powoduje, że między 50 a 60 rokiem życia chory traci bezpowrotnie, ponad 50% rezerw oddechowych płuc. Podobny proces, chociaż o innym nasileniu dokonuje się u osób chorych na astmę. W badaniu spirometrycznym u chorych z POCHP stosunek objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej płuc jest mniejszy od 70%. Pierwszym objawem choroby jest poranny kaszel bez przyczyny zapalnej i infekcji. Kaszel szczególnie w godzinach rannych związany jest z odpluwaniem niewielkiej ilości śluzowej wydzieliny. W miarę rozwoju choroby pojawia się uczucie duszności i zmęczenia przy czynnościach wymagających wysiłku fizycznego. Wysiłkowi towarzyszy nie tylko kaszel ale utrata tchu i czasem świszczący oddech. W zaawansowanej postaci POChP chory odczuwa duszność nawet przy najmniejszym wysiłku. Przewlekły kaszel i odksztuszanie zwykle na wiele lat wyprzedzają ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Dopiero w bardziej zaawansowanym okresie choroby kaszel występuje nie tylko w ciągu dnia i nocy, ale pojawia się duszność podczas wysiłku fizycznego. W późniejszych okresach dochodzi do niewydolności sercowo oddechowej szczególnie stanu serca płucnego, które staja się głównymi przyczynami zgonu u chorych. U chorych z objawami serca płucnego występować może także senność, utrudniony kontakt aż po śpiączkę w skrajnych przypadkach. Ponadto w stanach ciężkich pojawiają się bóle głowy, obrzęki twarzy wraz z przekrwieniem spojówek, tarcza zastoinowa na dnie oka i objawy niewydolności krążenia. Choroba często rozpoznawana jest bardzo późno i przez wiele lat kaszel może być lekceważony przez chorego i traktowany jako niegroźne następstwo palenia papierosów. Chory zgłasza się zwykle do lekarza wtedy, gdy zaczyna odczuwać duszność podczas wysiłku co niestety świadczy, że chory znajduje się już w trzecim stadium zaawansowania W przebiegu zaawansowanej obduracyjnej choroby płuc występują nagłe zaostrzenia, wywołane szczególnie infekcjami wirusowymi (przeziębienie, grypa, zapalenie oskrzeli) oraz infekcjami bakteryjnymi dróg oddechowych (ból gardła, angina, zapalenie płuc). Objawami zaostrzeń jest nasilenie duszności oraz zwiększona ilość odkrztuszanej wydzieliny, która może mieć charakter ropny. W walce z POCHP podstawowym wydaje się być badanie spirometryczne, które pozwala zdiagnozować chorobę w stadium, gdzie jedynym objawem jest kaszel. W Polsce wykonywane są badania profilaktyczne bezpłatne, które są stosunkowo proste, łatwe i umożliwiające wykrywanie patologii wraz z przeciwdziałaniem im oraz możliwością uniknięcia znaczących kosztów związanych z późniejszym długotrwałym leczeniem pacjentów. Prosty spirometr mierzący dwie zmienne pojemność wydechową oraz natężona objętość wydechową jednosekundową jaki pozwala na wykrycie zwężenia oskrzeli kosztuje 1500 złotych i powinien być używany w każdym gabinecie lekarza POZ jak i specjalisty, podobnie jak aparat do mierzenia RR. Stopień zmniejszenia objętości powietrza wydmuchiwanej w pierwszej sekundzie forsownego wydechu (FEV1), wobec normy dla zdrowego człowieka określa skalę zwężenia dróg oddechowych. W amerykańskich badaniach, w których jedna trzecia, pacjentów zaprzestała palenia wykazano, że u tych, którzy nie palili przez 5 lat spadek rezerw wentylacyjnych był taki, jak i ludzi zdrowych, natomiast u palących spadek rezerw oddechowych postępował szybko, prowadząc do niewydolności. Programy obejmujące profilaktykę poprzez porady antynikotynowe i badania przesiewowe okazywały się bardzo przydatne i aż 14 % palaczy po wykryciu zaburzeń trwale zaprzestało palenia. POChP jest jedyną chorobą ,w której po zaprzestaniu palenia dochodzi do zatrzymania procesu chorobowego na takim etapie rozwoju na jakim doszło do zaprzestania palenia. W przeciwieństwie do raka płuc, który jest powodem dość szybkiego zgonu POCHP jest chorobą podstępną postępującą powoli.
Leczenie POCHP powinno być kompleksowe, złożone i zależne od okresu choroby i polega na stosowaniu preparatów, które działają objawowo prowadząc do zmniejszenia duszności, poprawy tolerancji wysiłku i jakości życia. Konieczne jest też zapobieganie infekcjom i powikłaniom. Mimo, że w żadnym z badań nie wykazano wpływu preparatów farmakologicznych na zahamowanie progresji choroby, jednak rutynowo stosowane są leki rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę, kortykosterydy, antybiotyki oraz wiele różnorodnych metod także nie farmakologicznych jak przewlekłe leczenie tlenem, rehabilitacja oddechowa, wspomaganie wentylacji i inne zabiegi także operacyjne. Wykazano jednak, że stosowane leki, zwłaszcza krótko działające, beta mimetyki oraz antycholinergiczne jak i długo działające także metyloksantyny poprawiają wydolność wysiłkową oraz jakość życia, wykonywanie podstawowych czynności życiowych, zawodowych jak i zajęć pozazawodowych. Poza tym farmakoterapia ma wpływ na sferę emocjonalną. Podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela podawane wziewnie, natomiast w przypadku braku skuteczności wskazane są doustne preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu. Podobnie stosowane są wziewne glikokortykosterydy, które zmniejszają częstość zaostrzeń, nasilenie objawów oraz poprawiają tolerancje wysiłku. Wykazano korzystny wpływ sterydów na stany zapalenie błony śluzowej oskrzeli. Wybór leku zależy od indywidualnej reakcji chorego na leczenie i dostępności leku. Leki rozkurczające oskrzela stosuje się w razie potrzeby lub regularnie w celu zapobiegania objawom lub ich łagodzenia. W ostrych stanach stosuje się łączenie 2 leków, co może zwiększyć skuteczność leczenia i zmniejszyć ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. Preferuje się leki wziewne, w postaci inhalatora pod ciśnieniem. Przy dużym nasileniu duszności, gdy dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach i niedotlenienie krążącej krwi- wskazane są również leki nasercowe i stosowane w zaburzeniach krążenia: leki odwadniające, zwalniające czynność serca, przeciwdziałające zaburzeniom rytmu lub obniżające ciśnienie tętnicze. U części chorych stosuje się również tzw. przewlekłą domową tlenoterapię. Dużą rolę w leczeniu chorób obturacyjnych odgrywa fizykoterapia i kinezyterapia. Podczas ćwiczeń fizycznych i oddechowych polecane jest przestrzeganie zasad systematyczności i cykliczności. Ważne znaczenie mają metody oczyszczające drogi oddechowe zwłaszcza pozycje drenażowe wspomagane przez wstrząsanie, oklepywanie, masaż wibracyjny i inne przepisywane przez lekarzy pulmonologów i rehabilitantów metody jak balneoterapia czy klimatoterapia. W POCHP możliwe jest również leczenie ziołami, wyciągami z roślin oraz dostępnymi w aptekach lekami ziołowymi stosowanymi w zapaleniach oskrzeli, stosowanych do inhalacji oraz rozluźniających wydzielinę. Polecane jest mieszanka zawierająca po 7 gramów nalewki z zioła glistnika z ziela stroiczki oraz wyciąg z korzeni lukrecji, które należy zmieszać i pić po 2o kropli w łyżce stołowej spożywając 15 min po jedzeniu. Ponadto zależnie od wskazań lekarskich korzystnie działają Kalikreina Emphysal jak też tabletki Emskie Sal Ems.