Bezpiecznik na medal

Według wstępnych ustaleń Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych do
awaryjnego lądowania Boeinga 767 przyczyniła się poważna usterka systemu
hydraulicznego wypuszczania podwozia oraz brak zadziałania systemu awaryjnego.
Komisja nie wyjaśniła jeszcze, dlaczego system awaryjny nie funkcjonował. Z
naszych informacji wynika, że doszło do wybicia jednego z bezpieczników w
kokpicie, który bezpośrednio nie odpowiadał za system awaryjny. Jednak
prawdopodobnie to brak zasilania w obwodzie tego bezpiecznika był powodem
dysfunkcji systemu. W myśl przyjętej przez Komisję wykładni załoga nie popełniła
błędu, wykonywała wszystkie czynności zgodnie z procedurami i mogła nie być
świadoma, że problemy z podwoziem mają swoje źródło w innym, niż się
spodziewano, obwodzie zasilania.

Z taką interpretacją nie do końca zgadzają się piloci i eksperci zajmujący
się badaniem wypadków lotniczych, z którymi rozmawiał „Nasz Dziennik”. Nasi
rozmówcy niechętnie wyrażali swoje poglądy, gdyż – jak wskazywali – sposób
zakończenia badania wypadku Boeinga 767 najwyraźniej został już przesądzony
przedwczesnym odznaczeniem załogi nadanym przez prezydenta RP. Jak usłyszeliśmy,
lotnicy nieczęsto mogą liczyć na tego typu wsparcie.
Z pewnością zabrakło go po 10 kwietnia 2010 roku, kiedy tuż po katastrofie
samolotu Tu-154M na najwyższych szczeblach władzy przesądzono o winie
„niedoświadczonej” załogi. Lotnicy ze specpułku, w odróżnieniu od załogi 767,
nie mogli popełnić błędu czy przeoczenia. Nikt nie pamięta również, że załoga
boeinga to lotnicy z wieloletnim stażem, o których szkolenie dbał narodowy
przewoźnik, a piloci wojskowi nie mogli nawet liczyć na szkolenia na
symulatorach.
Piloci pytani o przeoczony przez załogę 767 bezpiecznik przyznają, że
rzeczywiście tuż przy fotelu drugiego pilota znajdują się bezpieczniki, które
mogą być słabiej widoczne. – Jest to cała ściana bezpieczników i by je wszystkie
sprawdzić, trzeba odpiąć się z fotela, wstać i obejrzeć całą tablicę z góry do
dołu. Wokół wybitego bezpiecznika widoczna jest biała obwódka – podkreśla
ekspert z zakresu badania wypadków lotniczych.
Jego zdaniem, choć na tzw. check-liście nie było polecenia sprawdzenia
przeoczonych bezpieczników, to nie można całego ciężaru odpowiedzialności za
wypadek przenieść na braki w instrukcji, bo załoga powinna wiedzieć, gdzie
znajdują się bezpieczniki, a przede wszystkim sprawdzić je wszystkie.
Podobnie problem ujmuje doświadczony pilot jednego z przewoźników. Jego zdaniem,
jeżeli lotnik ma być oceniany za wszechstronną wiedzę, to obiektywnie patrząc, w
przypadku załogi Boeinga 767 mielibyśmy do czynienia z sytuacją, kiedy tej
wiedzy zabrakło. – Jeśli piloci mogliby bazować tylko na instrukcjach, książkach
będących na pokładzie samolotu, to po co ich szkolić? Ale kapitanem nie zostaje
się za umiejętność czytania i wykonywania zadań, lecz za to, że ma się
doświadczenie, wiedzę, także na temat budowy samolotu, i umiejętność
analitycznego myślenia – podkreśla nasz rozmówca.
Według niego, gdyby tego rodzaju przeoczenie zdarzyło się młodym pilotom, z 2-,
3-letnim stażem, to można byłoby to zrozumieć. Nie wolno jednak tego czynić
wobec lotników, którzy na danym typie samolotu latają od kilkunastu lat. W tej
sytuacji można by wręcz uznać, że załoga nie wiedziała, jak awaryjnie otwiera
się podwozie.
– Piloci, owszem, wiedzieli, że jest to system elektromechaniczny, że musi być
zamknięty jego obwód elektryczny, ale czegoś zabrakło. Tymczasem nic nie zwalnia
załogi z tego, by w sytuacji awaryjnej sprawdzić wszystkie systemy i
bezpieczniki, szczególnie kiedy jest na to czas i jest się w kontakcie z ziemią.
Stąd załoga też nie dostała stosownej podpowiedzi i nad tym problemem też
należałoby się zastanowić – dodaje.
Jak zauważają eksperci, należy pamiętać, że pierwszy sygnał o niesprawności
systemu hydraulicznego wypuszczania podwozia załoga otrzymała tuż po starcie z
Newark, a lot trwał około ośmiu godzin. Był zatem czas, by dokładnie wszystko
przeanalizować i powinny to uczynić także służby techniczne na Okęciu. – Nie
można wykluczyć takiej sytuacji, że załoga czegoś nie dopatrzy, coś przeoczy,
ale od tego jest na ziemi całe konsylium techniczne, które powinno wesprzeć
pilotów i podpowiedzieć, jak rozwiązać problem – słyszymy.
Jak zauważają nasi rozmówcy, wypadek z 1 listopada należy dokładnie zbadać pod
kątem tego, gdzie leżała pierwotna przyczyna awaryjnego lądowania: czy była
właściwa analiza sytuacji, czy podjęto dobre decyzje dotyczące kontynuacji lotu
i czy nie było sygnałów, by nie lecieć samolotem przez ocean.
Konkluzja jest taka: jeżeli w odpowiedzi na to, co ustali PKBWL, producent
samolotu wyda stosowny biuletyn, w którym dopisane zostanie do przypadku
szczególnego awaryjnego wypuszczenia podwozia „sprawdzić bezpieczniki”, to
sprawę będzie można uznać za zakończoną. Jeżeli jednak stanie się inaczej, to
całkowite usprawiedliwianie załogi nie będzie miało podstaw.

Komisja nie przesądza
Raport wstępny PKBWL zostanie opublikowany jutro przed południem na stronach
internetowych Komisji. Będzie to jedynie zestawienie ustalonych faktów, które
nie będą zawierały oceny działań załogi.
– Wyniki analiz czy badań będą dopiero w raporcie końcowym – mówi dr inż. Maciej
Lasek, wiceszef Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, w rozmowie z
„Naszym Dziennikiem”. Dodaje, że z ogólnie dostępnych informacji wynika jasno,
że piloci zrobili wszystko, by bezpiecznie wylądować na Okęciu.
– Proszę spojrzeć na sekwencję zdarzeń, która jest doskonale znana opinii
publicznej od pierwszych chwil po wypadku. Piloci zgłosili odpowiednio
wcześniej, że mają problem, otrzymali wsparcie działu technicznego, podleciały
samoloty F-16, które sprawdziły, czy rzeczywiście podwozie nie wyszło, i w końcu
przeprowadzili perfekcyjne lądowanie awaryjne. Czyli wykonali wszystko, by
bezpiecznie sprowadzić pasażerów na ziemię – podkreśla dr Lasek. Dodaje, że w
wypadku nikt nie odniósł obrażeń, samolot ma stosunkowo niewielkie uszkodzenia,
a przeprowadzona akcja ewakuacyjna odbyła się bezpiecznie. Zatem z punktu
widzenia ostatnich chwil lotu podjęte działania były prawidłowe.
Taka ocena nie przesądza o tym, czy podejmowane wcześniej przez załogę czynności
były prawidłowe. Jednak Komisja o szczegółach nie chce szerzej informować.
– Całe działanie załogi, od momentu zaistnienia usterki, poprzez proces
podejmowania kolejnych decyzji i proces korzystania z procedur – to wszystko
jest poddawane analizie. I dopiero kiedy też inne elementy naszego badania będą
zebrane, będzie można wyciągnąć wnioski. Nie ma wątpliwości, że lądowanie
awaryjne było wykonane perfekcyjnie, zgodnie z procedurami, że przeprowadzono
bezpiecznie akcję ewakuacyjną. Reszta jest elementem badań – zaznacza dr Lasek.
Jest przekonany, że wyciąganie – poza Komisją – wniosków z informacji zawartych
w raporcie wstępnym będzie obarczone błędami i może prowadzić do niewłaściwych
konkluzji.

Procedury do uzupełnienia
Doktor Maciej Lasek mówi, że Komisja zajmuje się problemem niezadziałania czy
też usterki alternatywnego systemu wypuszczania podwozia, który powinien
cechować się dużą niezawodnością, a podstawowym działaniem Komisji – oprócz
wyjaśnienia, jak do tego doszło – jest wskazanie, czy procedury opisujące
postępowanie załogi w takiej sytuacji były wystarczające.
– Doszło do wypadku, zatem można się zastanowić, czy nie trzeba będzie uzupełnić
niektórych procedur, ale to będzie końcowy element badania. To może być jedno z
zaleceń profilaktycznych Komisji – ujawnia dr Lasek. Jak zapewnia, badanie
wypadku Boeinga 767 prowadzone jest zgodnie ze sporządzonym planem, a do
zakończenia prac członkom Komisji potrzebny jest czas i spokój.
Należący do PLL LOT Boeing 767 lądował awaryjnie na lotnisku Okęcie 1 listopada
br. Załoga nie mogła wypuścić podwozia i lądowała „na brzuchu”. Na pokładzie
było 220 pasażerów i 11 członków załogi; nikt nie został ranny. Wypadek badają
PKBWL oraz Prokuratura Okręgowa w Warszawie. Śledczy zbadają, czy dopełnione
zostały wszystkie procedury i czy do wypadku mógł przyczynić się błąd człowieka.
W swoich ustaleniach prokuratura ma bazować na raporcie Komisji. W przypadku
wątpliwości w ustaleniach ekspertów śledczy nie wykluczają możliwości zlecenia
własnych badań.

Marcin Austyn