Powielanie starych błędów

Ani po katastrofie śmigłowca z premierem Leszkiem Millerem na
pokładzie, ani po rozbiciu samolotu transportowego CASA C295M w wojsku nie
wprowadzono zmian, które podniosłyby bezpieczeństwo lotów. Postulowali to
eksperci zgłaszający zdania odrębne do oficjalnych protokołów opisujących
przyczyny wypadków. W obydwu przypadkach popełniono podobne błędy, które mogły
mieć wpływ na bezpieczeństwo lotów. Niewykluczone, że popełniono też błędy przy
organizacji i zabezpieczeniu lotu Tu-154M do Smoleńska 10 kwietnia
br.

Śmigłowiec z premierem Millerem awaryjnie lądował w lesie 4 grudnia 2003
roku. Nikt nie zginął, ale kilka osób odniosło obrażenia. Premier uznał wówczas,
że pilot uratował mu życie, i taka wersja została oficjalnie przyjęta przez
wojskową Komisję Badania Wypadków Lotniczych. Czy jednak usłyszeliśmy całą
prawdę? Komisja nie była w tej sprawie jednomyślna, a zgłoszone do protokołu
zdania odrębne nie zostały upublicznione. „Nasz Dziennik” dotarł do tych
informacji. Z ustaleń komisji wynikało m.in., że już warunki pogodowe we
Wrocławiu (skąd startował śmigłowiec) były gorsze niż minimalne (start przy
podstawie chmur równej 30 m wobec wymaganych 100 m). Wskazano również na złą
organizację pracy w jednostce lotniczej oraz na złą współpracę załogi śmigłowca
– to spowodowało nadmierne obciążenie dowódcy, co skutkowało m.in.
nieprecyzyjnym sterowaniem maszyną. Za przyczynę wypadku uznano zgaśnięcie
silników na skutek oblodzenia. Po wypadku zwrócono też uwagę na nieodpowiedni
system szkoleń pilotażu personelu latającego w zakresie lotów IFR (Instrumental
Flight Rules) w trudnych warunkach atmosferycznych, jak również w sytuacjach
awaryjnych. Wszystkie uwagi zawarte w zdaniach odrębnych znalazły się w
zaleceniach komisji.

Ile z nich zrealizowano?
Odpowiedź na to pytanie
przyniosła kolejna katastrofa z udziałem wojskowej maszyny – tym razem tragiczna
w skutkach. 23 stycznia 2008 r. pod Mirosławcem rozbił się CASA-295M z dowódcami
wojskowymi na pokładzie. Wszyscy zginęli. Okazało się, że nie tylko załoga
statku powietrznego i kontrola lotów popełniała błędy, ale niedociągnięcia
widoczne były już na etapie planowania lotu. I tak m.in. dowódca 13. eskadry
lotnictwa transportowego zaakceptował złożone zbyt późno zapotrzebowanie na
wykonanie lotu (mogło to utrudnić skompletowanie odpowiednio wyszkolonej
załogi). Błędnie zaplanowano czas pracy załogi, a na dowódcę wskazano pilota
mającego doświadczenie z samolotami CASA C-295M, ale nie na egzemplarzu serii 2.
Jako drugiego pilota zaakceptowano osobę nieposiadającą uprawnień do wykonywania
lotów na samolocie C-295M w trudnych warunkach. Jak zauważyli eksperci, taki
system doboru spowodował, że w czasie lotu w warunkach pogodowych bliskich
minimum dowódca załogi został pozbawiony wsparcia drugiego (mniej
doświadczonego) członka załogi i tym samym był nadmiernie obciążony pracą w
kabinie. Warto zaznaczyć, że w lotnictwie cywilnym najsłabszym ogniwem jest
gorzej wyszkolony pilot, i to jego umiejętności są wyznacznikiem granicy
dopuszczalności lotu…
Wśród elementów mogących mieć wpływ na wypadek CASY
odnotowano m.in. brak szkoleń pozwalających na pełne wykorzystanie potencjału
załogi, anachroniczne zapisy regulaminowe czy niedociągnięcia szkoleniowe
skutkujące pomijaniem przez załogę niektórych zapisów list kontrolnych
(zablokowanie komunikatów głosowych systemu EGPWS), niewłaściwe nastawy
wysokościomierzy, niestosowanie wzajemnych sprawdzeń m.in. nastaw
wysokościomierzy na panelu dowódcy i drugiego pilota. Odnotowano też złą
komunikację z kontrolerem lotu.

Miało nie być powtórki
Po tym wypadku Bogdan Klich,
minister obrony narodowej, zapewniał, że taka katastrofa nigdy się nie powtórzy,
a wojsko wyciągnęło właściwe wnioski. Kolejny wypadek wojskowej maszyny stał się
jednak faktem już 10 kwietnia br. Ostatnie doniesienia na temat kastrofy Tu-154M
mogą wskazywać na to, że prezydencki lot mógł nie być właściwie przygotowany i
zabezpieczony. Umiejętności pilotów raczej nie budzą wątpliwości, ale pojawiają
się niejasne i niepokojące informacje na temat komunikacji z samolotem – zarówno
służb polskich, jak i rosyjskich. Wiemy, że dowódca statku właściwie
przygotowywał się do lotu i zapoznawał się z prognozami. Nie wiemy jednak, czy
docierały do niego kolejne komunikaty o zmieniającej się aurze. Jak zapewnił w
rozmowie z IAR ppłk Robert Kupracz, rzecznik Sił Powietrznych, 10 kwietnia o
godzinie 8.25 strona polska dostała depeszę synoptyczną ze stacji
meteorologicznej znajdującej się nieopodal lotniska w Smoleńsku. Depesza miała
wskazywać, że warunki pogodowe się zmieniły i niebo jest zamglone, a widoczność
spadła do 500 metrów. Tu-154M był w drodze i nie wiemy, czy ta informacja
dotarła do pilotów. Wiemy też, że przed opuszczeniem strefy białoruskiej piloci
mieli być przestrzegani przed złymi warunkami pogodowymi. Doświadczeni lotnicy
wskazują, iż żaden pilot nie zdecydowałby się na lądowanie poniżej warunków
minimalnych – w przypadku lotniska w Smoleńsku samolot nie powinien więc zejść
poniżej 100 metrów. – Nasi lotnicy byli przygotowani, by polecieć praktycznie
wszędzie. Nigdy też nie było żadnej tolerancji na naruszanie przepisów w
lotnictwie. One są pisane krwią, to są zdarzenia lotnicze, które nawet nie
pozwalają myśleć o naruszaniu tych przepisów – mówił w rozmowie z „Naszym
Dziennikiem” gen. dyw. pil. dr Anatol Czaban, szef szkolenia Sił
Powietrznych.
Z jakich więc powodów maszyna jeszcze przed pasem startowym
znalazła się tuż nad ziemią? Czy pilot dysponował właściwymi danymi na temat
położenia samolotu? Czy miał kontrolę nad samolotem, czy też już niesterowalna
maszyna runęła na ziemię? Pytań jest więcej. Nie wiemy, dlaczego lotnisko w
Smoleńsku nie było właściwe przygotowane na przyjęcie samolotu (także w
najtrudniejszych warunkach), dlaczego nikt nie zadbał o to, by lot kontrolowali
oddelegowani do Smoleńska polscy kontrolerzy oraz specjaliści ruchu lotniczego.
Dlaczego nie przewidziano innego wariantu lądowania i przewiezienia członków
delegacji na uroczystości?

Marcin Austyn