Katastrofa w badaniu katastrofy

W standardzie amerykańskim celem drobiazgowo opisanych i skrupulatnie
przestrzeganych procedur jest naprawa systemu szkolenia, organizacji i obsługi
lotnictwa wojskowego. – Mam wrażenie, że w Polsce badanie katastrofy jest
skoncentrowane na poszukiwaniu winnych – dziwił się płk Clay Moushon z korpusu
prawnego armii amerykańskiej JAG.

Na temat działania wojskowych służb prawnych w Polsce i USA mówiono podczas
zakończonej właśnie w Warszawie konferencji organizowanej w Warszawie przez
Naczelną Prokuraturę Wojskową z udziałem prawników JAG z generałem majorem
(odpowiednik generała dywizji) Andrew Turleyem. Duże zainteresowanie polskich
prokuratorów wojskowych wzbudził referat płk. Michaela Mayera, dowódcy jednej z
baz lotniczych Gwardii Narodowej Stanu Illinois, na temat badania katastrof
lotniczych. Podczas dyskusji panelowej głos zabierało kilku prokuratorów, w tym
naczelny prokurator wojskowy gen. Krzysztof Parulski, którego interesował
związek pomiędzy ustaleniami komisji powypadkowej a prokuraturą. Sposób badania
katastrofy statku powietrznego armii amerykańskiej znacznie odbiega od tego, co
obserwujemy w przypadku działań naszych organów po 10 kwietnia 2010 roku, nie
tylko w zakresie szczegółowych procedur, ale ogólnej filozofii działania organów
wojskowych. O ile w Polsce od początku obok powoływanej za każdym razem komisji
badania wypadku (taką była komisja ministra Jerzego Millera) równolegle pracuje
prokuratura, to w USA wkracza ona tylko w niektórych przypadkach. I to w
nielicznych dopiero po zakończeniu badania sprawy przez fachowców. Kładzie się
akcent na to, żeby nie podejmować decyzji pochopnie.
Proces badania katastrof jest w amerykańskich siłach powietrznych (U.S. Air
Force) dokładnie opisany wojskowymi przepisami i instrukcjami. Są to serie
instrukcji o numerach 91 (zasady bezpieczeństwa) i 51 (prowadzenie dochodzeń).
Każdy dowódca obowiązkowo przechodzi szkolenie na ten temat w Centrum
Bezpieczeństwa Lotów Sił Powietrznych w Kirtland (stan Nowy Meksyk).
Przeszkolenie w zakresie postępowania w przypadku wypadków lotniczych otrzymują
też wszyscy oficerowie personelu latającego. Muszą znać nie tylko przepisy
amerykańskie, ale też umowy standaryzacyjne NATO. Wspomniane centrum gromadzi i
przetwarza informacje o wszystkich zdarzeniach lotniczych w Stanach
Zjednoczonych. Do jego zadań należy rozsyłanie poszczególnym bazom rekomendacji
w celu zapobiegania kolejnym katastrofom. Podlega ono głównodowodzącemu sił
powietrznych.
Pułkownik Mayer jest pilotem myśliwca F-16, prawnikiem z wykształcenia. Sam
zajmował się badaniem kilku katastrof, w tym zderzenia w powietrzu dwóch
samolotów bojowych w listopadzie 1999 roku. Podkreślił, że bezpieczeństwo lotów
to "wspólna odpowiedzialność wszystkich", a armia musi być gotowa na
nieprzewidziane zdarzenia "przed nimi, w ich trakcie i po nich".
Amerykańska procedura przewiduje powołanie dwóch niezależnych komisji.
Bezpośrednio po wypadku działa tzw. tymczasowy zarząd bezpieczeństwa (SIB),
który odpowiada za zabezpieczenie miejsca zdarzenia i zabezpieczenie dowodów.
Później przejmuje je komisja dochodzeniowa (AIB), która ma za zadanie
stwierdzenie przyczyn wypadku i wydanie zaleceń dla jednostek sił powietrznych
mających na celu uniknięcie podobnych zdarzeń w przyszłości.
Oba organy, AIB i SIB, działają według własnych przepisów i nie powinny mieć ze
sobą kontaktu z wyjątkiem przekazania wszystkich materiałów z SIB do AIB,
podczas którego mogą być zadawane pytania. Wnioski komisji dochodzeniowej
przekazywane są dowódcom baz albo wyższych struktur i na ich podstawie wyciągane
są wnioski w zakresie usprawnień technicznych czy organizacyjno-szkoleniowych
bądź też konsekwencje wobec winnych. Raport AIB może być przekazany innym
instytucjom, także cywilnym lub nawet zagranicznym. Co ważne, na każdym etapie
działań obu komisji w jej skład wchodzą prawnicy, którzy doradzają w kwestiach
związanych ze statusem sprawy, uprawnieniami i obowiązkami badającego organu,
kwestiami dotyczącymi tajemnicy wojskowej itd. Osoby mogące wchodzić w skład
tych komisji są wcześniej wytypowane, przeszkolone i przez cały czas rotacyjnie
dostępne.
Pierwsze działania po zaistnieniu zdarzenia lotniczego podejmuje najbliższa baza
Sił Powietrznych. Natychmiast zawiadamia się wszystkie osoby, które mogą być
zaangażowane w sprawę, według gotowych list. Procedura SIB poza ewentualną akcją
ratunkową przewiduje na pierwszym miejscu "odzyskanie samolotu", niezależnie od
tego, czy nadaje się on do dalszej eksploatacji, czy też jest już tylko wrakiem.
Działania przebiegają trzema torami. Po pierwsze, organizuje się działania
ratunkowe, mianuje miejscowego dowódcę, angażuje w razie potrzeby lokalne władze
cywilne. Jednocześnie ma miejsce drugi proces określany mianem "łagodzenia
skutków". Obejmuje on: pomoc poszkodowanym, organizację pogrzebów ofiar
śmiertelnych, rekultywację zniszczeń na ziemi i inne. I wreszcie trzecie zadanie
to rozpoczęcie badania przyczyn.

Miesiąc na prace
Komisja SIB musi zostać powołana do 72 godzin od wypadku (w praktyce rzadko
przekracza się 12 godzin) i zakończyć prace w ciągu 30 dni. W skład tego organu
wchodzą: oficer bezpieczeństwa, pilot-instruktor oraz lekarz. Skład SIB może być
w każdej chwili rozszerzony. Specjalne zasady doboru tego zespołu mają za
zadanie wyeliminowanie przypadków stronniczości, gdy wypadek badają oficerowie
tej samej jednostki, w której służą uczestniczący w nim żołnierze. SIB nie
zajmuje się zasadniczo śledztwem, ma za zadanie zebranie materiału dowodowego, a
nie wyciąganie wniosków. Grupa zabezpiecza teren, samolot, rejestratory itd. W
koniecznych przypadkach zamykana jest przestrzeń powietrzna nad miejscem
wypadku.
Na miejscu gromadzony jest odpowiedni sprzęt, uwzględniający też zaplecze
logistyczne z myślą o długotrwałych działaniach w potencjalnie trudnych
warunkach terenowych i pogodowych. Teren należy zamknąć i otoczyć, jeśli trzeba,
kordonem. Ogranicza się ruch osobowy i kołowy w rejonie zdarzenia. Komisja musi
uwzględnić kwestie prawne i finansowe oraz wymagania ochrony środowiska.
Działających w terenie ludzi wspiera specjalne Centrum Nagłego Reagowania.
Oficer bezpieczeństwa zbiera wszystkie potrzebne informacje. Chodzi o
obowiązujące przepisy, zapisy rejestratorów z samolotu i systemów kontroli
lotów, radarów, fotografuje wrak, rozmontowuje go. Bada się odciski na gruncie,
drzewach, wygięcia gałęzi. Wykonuje się badania pilotów i kontrolerów,
doprowadza w razie potrzeby drogę, pobiera próbki paliwa i smarów, przeprowadza
testy toksykologiczne. Gdy są ofiary śmiertelne, przed przesunięciem ich ciała
muszą zostać zbadane przez lekarza i dokładnie sfotografowane. Należy też
pozyskać wszelkie informacje z bazy macierzystej samolotu oraz tej, z której
wystartował. Za bardzo istotne uważa się zapisy służb serwisujących statek
powietrzny.
Niekiedy na terenie, na którym doszło do poważnej katastrofy, jeżeli na przykład
miały miejsca jakieś skażenia lub wrak jest niebezpieczny, może zostać
wprowadzony po konsultacji z JAG stan wyjątkowy. Przewidziano też środki
bezpieczeństwa dla samej komisji, łącznie z uzbrojeniem (ma to znaczenie w
przypadkach związanych z terroryzmem). Samoloty wojskowe mogą być bardzo
niebezpieczne, chociaż nie jest to na pozór widoczne. Pułkownik Mayer opowiadał
o przypadku rolnika, który dotknął części rozbitego na swoim polu samolotu i
początkowo nie chciał się do tego przyznać. Później okazało się, że uległ
zatruciu włóknami węglowymi i konieczna była pomoc lekarska.

Fotografują, co się da
Bardzo ważną rolę amerykańska praktyka badania katastrof przypisuje fotografom.
Mówi się nawet o specjalnej sztuce robienia zdjęć tego rodzaju. Niezależnie od
nich wszelkie czynności komisji są także filmowane. Przepisy zalecają robienie
zdjęć "wszystkiego, co się da". Oprócz fotografii na miejscu wykonuje się też
zdjęcia lotnicze. Każda fotografia jest opisywana, poza tym zaznacza się
materiały, na których utrwalono informacje stanowiące tajemnicę wojskową. Opisy
zdjęć uzupełnia się o współrzędne z GPS. Fotografuje się także świadków. I to
najchętniej na miejscu, w którym znajdowali się podczas katastrofy czy innego
relacjonowanego przez nich zdarzenia. Zdjęcia potem są łączone z mapami,
wykresami itd. Podręczniki dla wyspecjalizowanych fotografów doradzają, które
elementy są najbardziej nietrwałe i należy je uwiecznić jak najszybciej. Władze
wojskowe starają się też pozyskać zdjęcia lub nagrania wideo wykonane przez
przypadkowych świadków.
Oddzielną uwagę przepisy Sił Powietrznych USA przywiązują do pozyskiwania zeznań
świadków. Należy dążyć do tego, aby przesłuchani zostali jak najszybciej.
Komisja ma za zadanie niedopuszczenie do tego, żeby się ze sobą konsultowali.
Świadkowie muszą mieć warunki do zeznawania. Jeśli zachodzi taka potrzeba,
pokazuje im się samoloty lub ich modele, pozwala wejść na pokład albo do
symulatora. Zapewnia się im odpowiednie warunki i dyskrecję, co do ich udziału w
przesłuchaniu i treści zeznań. Wszystkie dowody muszą być starannie
zabezpieczone i chronione przed ewentualną kradzieżą lub próbami manipulacji.
Zadaniem komisji dochodzeniowej AIB jest wskazanie w oparciu o zgromadzone
dowody przyczyn wypadku. Dzieli się je na pośrednie i bezpośrednie. Gdy wskazuje
się na czynnik ludzki, komisja musi ustalić, czy pilot został źle wyszkolony,
był nieprawidłowo nadzorowany czy też przeciążony albo dano mu zadanie
przekraczające jego możliwości. Komisja AIB przygotowuje raport, który jest –
przynajmniej w części – ujawniany, podejmuje sprawy dyscyplinarne, kwestie
odszkodowań itd. Członkowie tego zespołu, chociaż opierają się na danych SIB,
sami powinni odwiedzić miejsce zdarzenia. Zasady ich doboru i sposobu działania
także podlegają szeregowi restrykcji, które zapewniają odpowiedni poziom
kompetencji i niezależności. Co do zasady opinii publicznej powinny być
przekazywane przede wszystkim fakty, unika się pochopnego wnioskowania i
oskarżania.
Organy badające wypadek lotniczy są też odpowiedzialne za likwidację skutków
katastrofy, oczyszczenie jej miejsca, udzielenie pomocy prawnej, medycznej lub
psychologicznej uczestnikom, w tym członkom ekip ratunkowych (przechodzą tzw.
stres posttraumatyczny). Według obowiązujących w USA zasad rodziny ofiar
śmiertelnych mogą spotkać się z ratownikami, a żołnierze, którzy zginęli,
traktowani są jak polegli w boju. Przywiązuje się wagę do tego, aby osoba
wyznaczona do kontaktów z bliskimi ofiar była odpowiednia: dojrzała i
sprawdzona. Natomiast pozostali poszkodowani mają jedynie dostęp do końcowych
raportów.
Prezentacja płk. Mayera nie dotyczyła wprawdzie zdarzeń lotniczych mających
miejsce za granicą, ale mówca wspomniał o konieczności współpracy z
państwem-gospodarzem. W praktyce najczęściej chodzi o sojuszników z NATO lub
misje takie jak w Iraku czy Afganistanie. Zawsze jednak wiodącą rolę odgrywają
organy amerykańskie.
Dowódca załogi uczestniczącej w wypadku często chce znać ustalenia komisji jak
najwcześniej. Jednak należy temu zapobiegać, tak aby wszystkie czynności
dochodzeniowe zostały zakończone. Wyjątkiem są bieżące rekomendacje związane z
wykrytymi błędami. Może też dojść do zawieszenia lotów określonego typu samolotu
(czy śmigłowca) lub jednej jednostki. Dowódcy muszą czekać na raporty
odpowiednich komisji, a dopiero potem mogą podjąć działania względem osób, które
dopuściły się zaniedbań czy nadużyć. Przy czym najczęściej ogranicza się to do
kar przewidzianych przez zasady dyscypliny wojskowej, względnie postępowania
administracyjnego, takim może być wydalenie ze służby. Rzadziej, po konsultacji
z prawnikami, dowódcy decydują się na oddanie żołnierzy pod sąd wojskowy. Gdy w
zdarzeniu uczestniczy statek powietrzny cywilny lub zagraniczny, sprawę
przejmuje sąd cywilny: stanowy lub federalny. Informacje mogą być przekazane
także organizacji międzynarodowej (NATO, ICAO itp.).
Jeśli już dojdzie do oskarżenia, Amerykanie szczególnie mocno dbają o możliwość
obrony. W praktyce JAG adwokatami wojskowymi zostają najbardziej doświadczeni i
najzdolniejsi prawnicy w mundurach. Uważa się, że lepiej, żeby w procesie władze
przegrały i nie udało się przeforsować zarzutów oskarżenia, niż aby obwiniany
żołnierz był pozbawiony możliwości obrony. Gdyby pojawiły się jakiekolwiek
wątpliwości co tego (jako przykład wymieniono sytuację, że adwokat może być
zmęczony długą rozprawą), wyrok byłby w wyższej instancji obalony.
Z drugiej strony wrażenie robi sprawność amerykańskiego sądownictwa. Sprawy są
rozpatrywane w ciągu kilku dni, a rozprawy odbywają się jednego dnia albo przez
kolejne dni. Jeden z oficerów JAG wspominał proces odbywający się w Iraku, w
którym stronom i sędziemu zależało na szybkim zakończeniu sprawy, dlatego mowy
końcowe wygłaszano późną nocą, a wyrok zapadł nad ranem kolejnego dnia. Kiedy
polscy prokuratorzy pytali o przedawnienia spraw, okazało się, że ich
amerykańscy koledzy nie potrafią sobie przypomnieć odpowiednich przepisów, gdyż
do przedawnień w praktyce nie dochodzi.

 

Piotr Falkowski

 

---

Zabezpiecza się rejestratory, dane z systemów kontroli lotów, radarów,
fotografuje wrak. Bada się odciski na gruncie, drzewach, wygięcia gałęzi