Skutecznie leczyć odleżyny

Z dr hab n. med. Marią Teresą Szewczyk, kierownikiem Zakładu
Pielęgniarstwa Chirurgicznego w Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
UMK w Toruniu i sekretarzem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, rozmawia Anna
Zalech

Rany odleżynowe to problem wielu chorych osób i ich rodzin. Czy można ocenić,
jak wielka część naszego społeczeństwa cierpi z tego powodu?
– W populacji ogólnej występowanie odleżyn szacuje się na mniej więcej 0,04-0,09
proc., natomiast u chorych hospitalizowanych i unieruchomionych częstość ich
występowania wzrasta do 7-23 proc., w opiece paliatywnej do ok. 30 proc., a u
chorych z para- lub tetraplegią, czyli porażeniem, nawet do 80 procent.

Owrzodzenia odleżynowe, tzw. odleżyny, są najczęściej zmianami wtórnymi –
powikłaniem schorzenia zasadniczego. Jakie choroby mogą je powodować?
– Odleżyny powstają w wyniku długotrwałego ucisku na tę samą okolicę ciała.
Najogólniej możemy powiedzieć, że występują u chorych unieruchomionych i
długotrwale leżących w łóżku. Mogą również powstać u osób z ograniczoną
aktywnością. Jednak do grupy wysokiego ryzyka rozwoju odleżyn zalicza się
chorych z oddziałów opieki paliatywnej – w terminalnym stadium choroby
nowotworowej, oraz osoby z zaburzeniami neurologicznymi. Ryzyko rozwoju odleżyn
wynika przede wszystkim z wyniszczenia organizmu chorobą nowotworową, w tym
m.in. z zaburzeń metabolicznych, wodno-elektrolitowych, z niedoborów np. białka,
witamin. Z kolei odleżyny u chorych z porażeniem kończyn czy z niedowładem
traktuje się jako główne powikłanie unieruchomienia i braku percepcji czucia.
Chorzy najczęściej znajdują się w dobrym stanie ogólnym, jednak z powodu
zaburzeń czucia nie mogą zareagować na pierwsze objawy niedotlenienia tkanek.
Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice potylicy, kości krzyżowej,
guzów kulszowych, kostek i pięt oraz krętarzy.

Jak medycyna klasyfikuje przewlekłe rany odleżynowe, aby ocenić ich stopień
zaawansowania czy gojenia się?
– W medycynie można wyróżnić kilka bardzo przydatnych skal oceniających rany
przewlekłe. Jedną z nich jest użyteczna klasyfikacja oparta na modelu
angielskim, nazwana systemem kolorowym. Klasyfikacja ta obejmuje cztery
"kolory": czarno-brązowy, żółty, czerwony i różowy. I tak np. rana naskórkująca
charakteryzuje się kolorem różowym, ziarninująca – czerwonym. Z kolei rany żółte
charakteryzują się martwicą rozpływną, a rany martwicze mają kolor
czarno-brązowy. Każdy z kolorów oznacza także etap gojenia rany.
Natomiast w celu ujednolicenia postępowania profilaktycznego i leczniczego, w
tym też prowadzenia systematycznej obserwacji, wykorzystuje się również skale
oceniające stopień zaawansowania odleżyny w zależności od jej głębokości,
wyglądu lub rozległości. Do oceny stopnia zaawansowania odleżyn bardzo użyteczny
jest 5-stopniowy podział wg Torrance’a. I tak stopień I określa blednące
zaczerwienienie – nawet lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia
– mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone. Natomiast stopień II to nieblednące
zaczerwienienie – rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku, świadczy to o
uszkodzeniu mikrokrążenia. Mogą pojawić się powierzchniowy obrzęk, uszkodzenia
naskórka, pęcherze i ból. Przy stopniu III następuje uszkodzenie pełnej grubości
skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone,
otoczone obrzękiem i rumieniem. Łożysko rany jest wypełnione czerwoną ziarniną
lub żółtymi masami rozpadających się tkanek. Przy stopniu IV uszkodzenie
obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany jest dobrze odgraniczony, martwica
może także dotyczyć tkanek otaczających. Łożysko rany może być pokryte
czarno-brązową lub żółtą martwicą. W stopniu V uszkodzenie przechodzi przez
powięź, dochodząc do mięśni, stawów, kości i innych struktur podporowych,
powodując ich martwicę i zniszczenie.
Poza wymienionymi jest wiele innych przydatnych klasyfikacji oceny stanu rany
czy też profilaktyki oceny ryzyka rozwoju odleżyn.

W jaki sposób ocenia się ryzyko rozwoju odleżyn?
– Ocena ryzyka rozwoju odleżyn u osób przebywających zarówno w szpitalach, jak i
placówkach opieki długoterminowej prowadzona jest na podstawie przejętych z
pielęgniarstwa zachodniego znanych skal oceniających predyspozycje chorego do
powstania odleżyn. Są to np. skale: Norton, Braden, Waterlow i inne. Wdrożenie
oceny ryzyka rozwoju odleżyn przy użyciu skal pozwala na wyłonienie chorych
narażonych na powstanie odleżyn i podjęcie intensywnych działań
profilaktycznych, pielęgnacyjnych i leczniczych. Dobór skali powinien być
poprzedzony dokładną analizą stanu klinicznego. Znajomość poszczególnych
czynników ryzyka i umiejętność ich trafnego rozpoznania u chorych
unieruchomionych pozwala podjąć adekwatne i u większości chorych skuteczne
interwencje. Profilaktyka ma na celu zmniejszenie ryzyka powstania odleżyn,
dlatego ważna jest współpraca pacjenta i jego rodziny z pielęgniarką i lekarzem.
Działania profilaktyczne i lecznicze są skupione wokół występujących deficytów,
ważne będą więc m.in.: częsta zmiana ułożenia chorego, stosowanie materaca
przeciwodleżynowego, pielęgnacja skóry, wyrównanie niedoborów żywieniowych i
postępowanie miejscowe zgodnie ze standardami postępowania miejscowego w
przypadku, gdy powstanie rana.

U chorych z odleżyną, poza opatrzeniem rany, ważna jest też właściwa
pielęgnacja skóry…
– Tak, to prawda, np. utrzymujący się duży wysięk z rany będzie niszczył brzegi
rany i powiększał jej powierzchnię. Z kolei długotrwała wilgotność skóry osłabia
także naskórkową barierę ochronną, prowadzi do degradacji warstwy
białkowo-lipidowej, znosi fizjologicznie kwaśne pH skóry i maceruje naskórek.
Wiąże się również z dodatkowym wpływem zanieczyszczenia bakteryjnego, także
grzybicznego, wirusowego. Czynniki te zaburzają równowagę mikrobiologiczną
skóry, dostarczając drobnoustrojom pożywki, ułatwiają rozwój zakażenia i
kontaminację spowodowanych wilgocią uszkodzeń. Zabiegi pielęgnacyjne mają więc
na celu ograniczenie wpływu szkodliwych czynników na skórę i wzmacnianie lub
przywracanie jej funkcji ochronnej.

Jakie opatrunki stosuje się u chorych z odleżynami?
– Po usunięciu zanieczyszczeń z rany, zastosowaniu antyseptyku, należy założyć
opatrunek tzw. nowej generacji, spełniającej kryteria nowoczesnej koncepcji
leczenia ran przewlekłych. Na przykład faza wysięku, tj. zapalenia,
rozpoczynająca się w momencie urazu, jest najczęściej silnie sącząca,
wydzielająca, stąd stosowane opatrunki powinny charakteryzować się właściwością
absorpcyjną, aby zahamować wysięk z rany. Wysoką chłonność wykazują opatrunki
hydrowłókniste, poliuretanowe, niektóre opatrunki hydrokoloidowe. W tym okresie
niezbędne będą opatrunki z alginianu wapniowo-sodowego, jak również niwelujące
przykry zapach z węglem aktywowanym czy – w przypadku ropienia – opatrunki
impregnowane jonami srebra. W fazie ziarninowania wysięk jest znacznie mniejszy.
Stąd preferowane będą np. opatrunki hydrokoloidowe, czasami również zawierające
kolagen i inne elementy wspomagające i stymulujące proces gojenia. W przypadku
powierzchni suchych stosuje się uwadniające ranę hydrokomórkowe opatrunki
żelowe. Ostatnia faza – naskórkowanie – wymaga także innego rodzaju opatrunków.
Należą do nich np. cienkie, przezroczyste opatrunki nowej generacji stymulujące
proces gojenia, chroniące ranę przed wysychaniem i uszkodzeniem delikatnych
komórek epithelium. Te niezwykle trudne w gojeniu rany przewlekłe można leczyć w
oparciu o najnowsze standardy postępowania. Zapewnienie skutecznej opieki wymaga
jednak, poza wdrożeniem standardów, także zintegrowanej współpracy rodziny,
lekarzy i pielęgniarek oraz instytucji finansujących i osób kierujących polityką
zdrowotną.

Czy te opatrunki są ogólnodostępne dla schorowanego pacjenta, innym słowem –
czy są refundowane?
– Większość opatrunków znacząco poprawiających stan rany, np. z jonami srebra,
pochłaniających silny wysięk czy też opatrunki niwelujące przykry zapach z rany
– niestety – dla chorego są w pełni odpłatne. Taka sytuacja powoduje drastyczne
przeżycia nie tylko samych chorych, ich rodzin, ale także pielęgniarek i lekarzy
sprawujących opiekę nad pacjentem z raną przewlekłą. Mam nadzieję, że
wielokrotnie podejmowane działania i rozmowy zarówno wcześniejszego, jak i
obecnego zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z przedstawicielami
Ministerstwa Zdrowia w sprawie wprowadzenia procedur i dodatkowej refundacji
sprawią, że zostaną dostrzeżeni chorzy z ranami przewlekłymi wymagający
postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego zgodnego z obowiązującymi standardami
europejskimi.

Dziękuję za rozmowę.