Naprotechnologia jest skuteczna!

Z dr. Tadeuszem Wasilewskim, specjalistą ginekologiem położnikiem, szefem przychodni NaProMedica specjalizującej się w leczeniu niepłodności małżeńskiej przy wykorzystaniu najnowszych osiągnięć medycyny, m.in. naprotechnologii oraz metody diagnozowania niepłodności i obserwacji cyklu Creighton Model System, rozmawia Małgorzata Jędrzejczyk

Od stycznia prowadzi Pan ośrodek medyczny, w którym leczenie niepłodności odbywa się według reguł naprotechnologii, jednak problemem niepłodności zajmował się Pan od dawna. Na jakiej podstawie
stwierdza się dziś niepłodność?

– Obecnie około 15-20 proc. małżeństw ma problemy z płodnością. Z niepłodnością mamy do czynienia wówczas, gdy małżeństwo stara się o doprowadzenie do poczęcia i przez okres 1 roku tej ciąży nie może uzyskać.

Musimy wiedzieć o tym – co potwierdza dr Phil Boyle, praktykujący w Galway w Irlandii leczenie niepłodności na zasadach naprotechnologii – że w drugim roku starań o dziecko w przypadku 50 proc. badanych par, u których w pierwszym roku do ciąży nie doszło, udaje się doprowadzić do poczęcia. Wynika z tego, że po rocznym okresie bezowocnych starań trudno wyrokować o czyjejś niepłodności.

Gdy chodzi o kwestię niepłodności męskiej, około 35-40 lat temu, kiedy to ustalano normy wartości nasienia, stwierdzono, że liczba 60 mln i więcej plemników w jednym mililitrze ejakulatu była prawidłowa. Poniżej tej wartości nasienie oceniane było jako niepełnowartościowe. 20 lat temu limit dolnej granicy został obniżony do 40 mln plemników w jednym mililitrze ejakulatu. Dzisiaj według WHO dolną granicą normy jest 20 mln plemników w mililitrze nasienia. Wskazanie tej liczby jest bardzo istotne dla oceny płodności mężczyzny.

Co proponuje medycyna wspomaganego rozrodu wobec problemu niepłodności?

– Medycyna wspomaganego rozrodu dysponuje trzema głównymi sposobami „pomocy” małżeństwu w uzyskaniu ciąży. Nadzorując naturalny cykl miesięczny lub ewentualnie indukując jajeczkowanie, proponuje się małżeństwu współżycie naturalne w określonych dniach. Innym sposobem jest prowadzenie stymulacji jajeczkowania lub nadzór nad cyklem naturalnym i zastąpienie współżycia wykonaniem inseminacji – podaniem nasienia na szyjkę macicy, do jamy macicy czy też do jajowodów, tzw. inseminacja domaciczna przepływowa. Trzecim sposobem oferowanym przez lekarzy jest program in vitro. Polega on na stymulacji gonad żeńskich, w wyniku której w jajnikach następuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyków. Następnie pęcherzyki te są nakłuwane, co pozwala na uzyskanie komórek jajowych. Następuje tzw. etap biotechnologiczny programu in vitro. Komórki jajowe są łączone z plemnikami, a uzyskane zarodki – inkubowane w odpowiednim środowisku poza organizmem kobiety. Po kilku dniach najlepsze, zazwyczaj dwa zarodki, są podane do jamy macicy. Pozostałe umieszcza się w bardzo niskiej temperaturze i zamraża. Procesu mrożenia nie przeżywa większość zarodków.

Z programem in vitro wiąże się też zespół hiperstymulacji…

– Każdy lekarz pracujący metodą programu in vitro obawia się wystąpienia powikłań. Jednym z nich jest właśnie hiperstymulacja jajników; innym, dość poważnym, są ciąże mnogie. W przebiegu ciąży mnogiej częściej dochodzi do poronień i porodów przedwczesnych. Z kolei wcześniactwo u dzieci powoduje zwiększenie ryzyka śmiertelności okołoporodowej.

Co się dzieje z pacjentką podczas hiperstymulacji?

– Gdy dochodzi do zespołu hiperstymulacji jajników, rozmiary jajnika znacznie się powiększają, w ich obrębie powstają liczne torbiele. W jamach ciała – brzusznej i opłucnowej – może gromadzić się płyn. Dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, zaburzeń krzepnięcia krwi i zaburzeń czynności nerek. Jest to dramatyczne powikłanie, bo przecież dochodzi do niego w czasie, gdy rozwija się ciąża. Zespół hiperstymulacji jajników nie zawsze objawia się z takim nasileniem. W zależności od intensywności objawów wyróżniamy w zespole hiperstymulacji postać łagodną, umiarkowaną i ciężką.

Spotkał się Pan z takimi powikłaniami?

– Podczas swojej pracy zetknąłem się z zespołem hiperstymulacji jajników o różnym stopniu nasilenia. Jeżeli dąży się do uzyskania ciąży z większym prawdopodobieństwem, to indukcja jajeczkowania jest prowadzona intensywniej, by uzyskać więcej komórek jajowych. Wtedy istnieje „większa szansa” uzyskania dużej liczby zarodków i możliwości wyboru stają się większe. Ale właśnie ta intensywna stymulacja jajników to większe ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji.

A co w tej sytuacji dzieje się z dzieckiem, które zaczęło się rozwijać?

– I tu dotykamy dramatu: w jamie macicy tętni nowe życie, a w organizmie kobiety dochodzi do rozwoju powikłania w postaci zespołu hiperstymulacji jajników. W ciężkich postaciach zespołu hiperstymulacji jajników, by ratować życie kobiety, proponowało się usunięcie ciąży, czyli zabicie dziecka.

Ale przecież kobieta pragnie tego dziecka, nie chce go zabijać. Czy zespół hiperstymulacji można wyleczyć bez szkody dla dziecka?

– Tak. Istnieje możliwość wyleczenia zespołu hiperstymulacji z zachowaniem ciąży. Czy pozostaje to obojętne dla rozwijającego się dziecka? Myślę, że takich badań nikt jeszcze nie przeprowadził. W pierwszym okresie, kiedy dziecko dopiero się kształtuje, kiedy następuje organogeneza, matce nie zaleca się leków. Każda substancja, która dostaje się do jej organizmu, jest na pewno niepożądana dla dziecka.

Z czym jeszcze należy się liczyć w procesie in vitro?

– Aby zwiększyć prawdopodobieństwo ciąży, do jamy macicy podaje się zarodki w liczbie dwóch, trzech i więcej. Wzrasta w ten sposób możliwość wystąpienia ciąży mnogiej, a wtórnie też i ryzyko poronień i porodów przedwczesnych. Z kolei wcześniactwo jest istotną przyczyną zgonów u dzieci.

I na tym koniec komplikacji?

– Niestety nie. U dzieci poczętych drogą in vitro obserwuje się zwiększoną częstość zaburzeń kariotypu w porównaniu z dziećmi poczętymi w warunkach naturalnych. Co więcej, badania opublikowane w czasopismach naukowych wykazują, że u dzieci poczętych drogą in vitro ryzyko jakichkolwiek wad wrodzonych wzrasta o 30-40 proc. w porównaniu z dziećmi poczętymi drogą naturalną.

Czy informuje się kobiety o tych powikłaniach?

– Myślę, że zakres informacji, który dociera do pacjentów, nigdy nie jest pełny. W jednej z publikacji przeczytałem, że o zespole hiperstymulacji jajników powinno się mówić w momencie, kiedy dojdzie już do powikłania; wcześniej pacjentki nie należy „straszyć”.

Czy ktoś tu liczy się z bioetyką?

– W stosowaniu programu in vitro daleko jest do słów Jana Pawła II: W centrum wszelkich działań medycznych powinien zawsze stać człowiek – osoba z niezbywalną godnością oraz prawem do życia od samego początku aż do naturalnego kresu.

W programie in vitro tych „nieprawidłowości” etycznych jest mnóstwo… jedną z nich jest tzw. selekcja embrionów…

– W programie in vitro nie każde życie jest szanowane jednakowo. By uzyskać 30-40-procentowe prawdopodobieństwo zdobycia ciąży, trzeba użyć nasilonej indukcji jajeczkowania, która w konsekwencji pozwoli pobrać z jajników liczne komórki jajowe, połączyć każdą komórkę jajową z plemnikiem, uzyskując optymalną liczbę 6-8 zarodków, spośród nich wybrać dwa, naszym zdaniem, najlepsze i w drugim, trzecim czy też piątym dniu od połączenia gamet płciowych podać je do jamy macicy. A co z pozostałymi zarodkami, tymi małymi ludźmi, które pozostają? Nie dajemy im prawa do życia. Żeby zachować się choć trochę etycznie, zamrażamy je z myślą o wykorzystaniu ich w przyszłości.

Jak długo mogą żyć zarodki ludzkie podczas krioprezerwacji?

– Etap mrożenia zarodków nie jest procesem, który umożliwiałby przeżycie wszystkim zarodkom. Kiedy pacjentki poddawały się kolejnej próbie wprowadzenia zarodków do jamy macicy, przy wyciągnięciu pipety z zarodkami z ciekłego azotu wielokrotnie okazywało się, że zarodki już umarły. Większość zarodków nie przeżywa procesu krioprezerwacji.

Wiadomo, kiedy umierają?

– Nie znamy sprawnego procesu zamrażania. Zamrażamy zarodki ludzkie w temperaturze minus 196 st. C. I nie ma znaczenia, czy one zostaną zamrożone na okres dwóch dni czy dwóch lat. Większość z nich tego procesu nie przeżyje.

W kilku projektach ustaw o in vitro mówi się o ograniczeniu produkcji zarodków, zawężając ją do uzyskania jednego, który zostanie wszczepiony do łona kobiety.

– To jedynie życzenie. W praktyce, w programie in vitro lekarze nie wykonują podobnych zabiegów. Teoretycznie ktoś powie, że in vitro można wykonać w cyklu naturalnym, nie używając stymulacji – uzyskując jedną komórkę jajową, w połączeniu z plemnikiem jeden zarodek, który podaje się do jamy macicy. Niby proste, lecz kliniki „leczenia niepłodności małżeńskiej” nie chcą się na to zgodzić, gdyż prawdopodobieństwo doprowadzenia do ciąży przy tak wykonanej procedurze jest mniejsze niż 5 procent.

Dodatkowo może to otwierać furtkę do dalszych manipulacji ludzkim życiem.

– Tak. Można to ocenić na podstawie prawa włoskiego. Dopuszcza ono tworzenie najwyżej trzech zarodków i niezależnie od ich „jakości”, nie mogą być mrożone czy odrzucane, wszystkie muszą trafić do macicy kobiety. Trudno dopilnować, by prawo to było przestrzegane. Przecież procedury in vitro wykonują ludzie, którzy parają się tym procederem od lat. Kto udowodni, w jaki sposób sprawdzi, ile zarodków powstało?!

Z kolei w przypadku azoospermii (męskiej niepłodności polegającej na braku plemników), w sytuacji gdy kobieta jest zdrowa, proponuje się użycie nasienia od innego dawcy. Otwiera to furtkę bankom spermy, gdzie zdrowi mężczyźni „zostawiają” swe nasienie, otrzymując za to pieniądze.

Kiedy natomiast kobiece jajniki nie produkują już komórek jajowych, podpowiada się skorzystanie z komórek dawczyni. Lawinowo więc otwierają się „nowe możliwości” biznesu in vitro, jak kupowanie zarodków, wynajmowanie matek zastępczych. Prawo angielskie zakłada możliwość tworzenia hybryd ludzko-zwierzęcych, a to krok ku temu, by ta weterynaryjna procedura „wyszła” na cały świat.

A wszystko to zaczęło się od wymówki na temat leczenia niepłodności…

– Można odnieść takie wrażenie. Gdyby medycyna rzeczywiście skupiła się na leczeniu, zwrócono by uwagę na profilaktykę niepłodności. Wiemy o istnieniu wielu czynników, które powodują niepłodność, jak przedwczesna inicjacja seksualna, stosowanie antykoncepcji hormonalnej, liczne zakażenia przenoszone drogą płciową, szkodliwe czynniki środowiska, itp.

Ale Pan od 10 miesięcy prowadzi ośrodek medyczny na zasadach naprotechnologii. A naprotechnologia, jak wiemy, leczy niepłodność.

– Zdecydowanie tak. Moi pacjenci to między innymi małżeństwo po dwóch nieudanych próbach in vitro, po bodajże dziesięciu nieudanych próbach inseminacji. Po zastosowaniu leczenia zachowawczego, po podaniu leku za 4 zł doszło do poczęcia dziecka. Oczywiście leczenie prowadzono równolegle do diagnostyki opartej na markerach modelu Creightona, która bazuje na szczegółowej obserwacji cyklu kobiety.

Nie możemy się oprzeć na tym jednym przypadku małżeństwa. To pozytywne, ale jednak epizodyczne doświadczenie. W opiniach medycznych opieramy się na statystykach, na badaniach przeprowadzanych na większej grupie pacjentów, a na to potrzeba czasu. W tym przypadku dziesięć miesięcy to zbyt krótki okres, by wyciągać medyczne wnioski, będące dowodami.

Jednak ten przypadek wskazuje, że ta para była płodna.

– Obserwacja karty Creightona pozwala określić konkretne przyczyny niepłodności, które można wyleczyć czy to antybiotykiem, czy indukcją jajeczkowania, czy na przykład suplementacją w drugiej fazie cyklu. Przyglądam się, w jaki sposób wprowadzone leczenie zmienia u pacjentek charakter cykli. Przekonuję się, że model Creightona jest kopalnią wiedzy na temat stanu zdrowia kobiety. Ze spostrzeżeń zapisanych symbolicznie na karcie, na podstawie objawów związanych z przebiegiem cyklu, z wywiadu z pacjentką dowiadujemy się, jakie są przyczyny niepłodności, by potem je eliminować, stosując odpowiednie sposoby leczenia. Uzupełniającymi elementami diagnostycznymi są: badanie nasienia i aktywności hormonów, USG i badania endoskopowe. Bardzo ważnym elementem leczniczym jest możliwość stosowania chirurgii ginekologicznej, przywracającej prawidłowość stanu narządu rodnego.

Co odczuwało to małżeństwo?

– Byli zaskoczeni, bo przecież już stracili wiarę w to, że mogą mieć dziecko. Więc teraz są bardzo szczęśliwi. Dla mnie był to też dowód, że droga, którą podjąłem, ma sens, jest słuszna, sprawdza się w praktyce. Mogę to powiedzieć jako człowiek, który przez 15 lat pracował w programie in vitro. Stwierdzam, że naprotechnologia się sprawdza.

Co im mówiono, skierowując ich na in vitro?

– Małżeństwo było niepłodną parą przez 6 lat. Badania diagnostyczne wykazywały występowanie zespołu policystycznych jajników. Pacjentka jajeczkowała raz do roku. Uprzednie próby stymulacji jajeczkowania i inseminacji nie przyniosły pozytywnego rezultatu. W konsekwencji, w leczeniu zastosowano program in vitro. Okazuje się, że gdyby na samym początku lekarz indukował jajeczkowanie i mówił, że po prostu trzeba cierpliwie czekać, to myślę, że do tej ciąży doszłoby o wiele wcześniej.

Można więc powiedzieć, że to pierwszy sukces, jakiego doświadczył Pan w swojej praktyce lekarza naprotechnologii.

– Nie pierwszy. Od początku roku przy pomocy naprotechnologii udało się doprowadzić już do około 40 ciąż. W październiku urodziło się pierwsze dziecko.

Naprawdę?

– Coraz więcej pacjentów wraca z wynikami obserwacji cyklu według modelu Creightona. Rzetelnie prowadzona obserwacja cyklu to kopalnia wiedzy o funkcjonowaniu organizmu kobiety. To fantastyczne narzędzie diagnostyczne i jedyne tak sprawnie kontrolujące leczenie. Zastanawiam się, dlaczego tak krytykowane przez oponentów naprotechnologii? To przecież tylko i aż natura człowieka, to tylko i aż próba jej zmierzenia, to tylko i aż leczenie niepłodności. Myślę, że takich zadowolonych małżeństw będzie coraz więcej.

Jak się Panu pracuje teraz?

– Widzę, że wraz ze wzrostem informacji na temat naprotechnologii rośnie zainteresowanie pacjentów tą dziedziną medycyny. Jestem szczęśliwy, że mogę w tym uczestniczyć. Cieszę się, że wybrałem tę metodę leczenia, która naprawdę może pomóc doprowadzić do poczęcia dzieci, nie niszcząc po drodze psychiki małżonków, licząc się z ich godnością, szanując przejawy miłości zarezerwowane tylko dla małżonków, szanując ich płodność, współpracując z nią. Teraz wiem, że to ogromnie ważne.

Podczas ostatniej konferencji w Lublinie prof. Bogdan Chazan mówił, że naprotechnologia stwarza szanse dla lekarzy, by wykonywać zawód ginekologa zgodnie z sumieniem. Jakie to ma dla Pana znaczenie?

– Gdy jeszcze pracowałem w programie in vitro, gdy zdałem sobie sprawę z nieprawości tej metody i w konsekwencji z nieprawości mojego postępowania, doszedłem do wniosku, że muszę z tym skończyć. Sumienie nie dawało mi spokoju. Zaprzestałem pracy w klinice in vitro. W tamtym czasie nie wiedziałem, czy kiedykolwiek będę mógł wykorzystać swoją wiedzę na temat leczenia niepłodności. Dlatego kiedy po pewnym czasie usłyszałem o naprotechnologii, gdy bliżej zacząłem się nią interesować, stwierdziłem, że to jest to! Jestem zbudowany przykładem prof. Hilgersa – twórcy naprotechnologii.

Przekonujące są jego doświadczenia mówiące o tym, że dwuletnie stosowanie naprotechnologii (włączając leczenie chirurgiczne w sytuacjach tego wymagających) przynosi 82-procentową skuteczność w postaci urodzeń dzieci. Także doświadczenia dr. Boyla, który nie używa chirurgii w leczeniu niepłodności, mówią, że prawdopodobieństwo urodzenia dziecka poczętego w wyniku zastosowania naprotechnologii wynosi 52 procent w ciągu dwóch lat. Tymczasem program in vitro, powtórzony kilkakrotnie w ciągu 1,5 roku, daje 62 proc. skuteczności. Łączna cena 3-4 zabiegów in vitro wynosi ok. 60-70 tys. złotych. W naprotechnologii ten wydatek w ciągu 2 lat leczenia może wynieść od 5 do 10 tys. zł, a daje 82 proc. skuteczności. Trzeba zaznaczyć, że w in vitro musimy brać pod uwagę występujące powikłania (ciąże mnogie – ryzyko porodów przedwczesnych, wcześniactwo i większa śmiertelność okołoporodowa; ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników; większe ryzyko jakichkolwiek wad wrodzonych). W naprotechnologii do takich powikłań dochodzi zdecydowanie rzadziej.

Jako jeden z lekarzy podpisał się Pan pod listem do parlamentarzystów, przekonując o skuteczności naprotechnologii.

– Myślę, że zarówno moje doświadczenia z czasów, gdy pracowałem w programie in vitro, jak i doświadczenia (diametralnie różne od tych poprzednich) związane z naprotechnologią, są bardzo jasne – wiadomo, co wybierać, na czym się skupić i do czego dążyć w ustawodawstwie. Chciałbym, aby w ustawodawstwie doprowadzono do zakazu in vitro i zapewniono rzeczywistą pomoc parom niepłodnym, jaką przynosi właśnie naprotechnologia.

Dziękuję za rozmowę.