Porady lekarskie


Pobierz Pobierz


W dzisiejszym programie opowiem o dyspepsji czynnościowej, a także o chorobie refleksowej przełyku, która w największym procencie przypadków jest powodem dyspepsji.


Dolegliwości ze strony układu pokarmowego stanowią jedną z najczęstszych przyczyn z powodu których chorzy zgłaszają się do lekarza, szczególnie gastrologa, chociaż przeważnie nie stanowią one większego zagrożenia będąc oznaką dyspepsji, czyli niestrawności najczęściej wywołanej przejedzeniem i brakiem tolerancji tłustych pokarmów albo zatruciem. Natomiast druga z chorób refluksowa należy do poważniejszych chorób podobnych do choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Refluks żołądkowo- przełykowy jest chorobą, w której kwaśna treść żołądka cofa się do przełyku. Nieznaczne cofanie się treści żołądkowej występuje sporadycznie i można powiedzieć nawet fizjologicznie u każdego człowieka objawiając się pieczeniem za mostkiem, co popularnie określane jest zgagą. Gdy natomiast dolegliwości są silne lub często nawracają rozpoznawana jest choroba refleksowa przełyku, która może mieć różne przyczyny. Okazuje się, że około 4 do 7% osób dorosłych codziennie skarży się na objawy charakterystyczne dla refleksu, natomiast aż u 24% populacji zgaga występuje co najmniej raz w tygodniu. Jednak duża część spośród chorych skarżących się na zgagę w ogóle nie zgłasza się do lekarza, próbując samemu sobie radzić z dolegliwościami. Do głównych objawów choroby refleksowej zaliczane są zgaga, która jest opisywana jako piekący ból w okolicy mostka albo bóle w dołku podsercowym, uczucie duszności i dyskomfortu za mostkiem, co może sugerować chorobę niedokrwienną serca, dlatego wymaga natychmiastowego zdiagnozowania wraz z określeniem przyczyny. Objawy nasilają się zwykle po posiłku kiedy może dochodzić do cofania się pokarmu do przełyku, także na skutek przyjmowania pochylonej pozycji do przodu lub w pozycji leżącej. Ponadto często pojawia się dyskomfort po posiłku oraz takie dolegliwości jak nudności, wymioty, gorycz, niesmak w ustach, nieprzyjemny zapach z ust, pieczenie gardła i języka, czasem problemy z przełykaniem, rzadziej trudności w oddychaniu oraz w czasie snu, co spowodowane jest przedostawaniem się niewielkich ilości kwasu żołądkowego do tchawicy albo pojawiająca się chrypka. Kwaśna treść żołądkowa zarzucana do przełyku nie tylko może wywołać uczucie pieczenia lub ciała obcego w gardle, ale może także być powodem obrzęku delikatnych brzegów fałdów głosowych i tylnej części krtani, co prowadzi do słyszalnych zmian w brzmieniu głosu. Zdrowe i gładkie fałdy głosowe krtani są koniecznym warunkiem powstawania czystego i ładnie brzmiącego głosu. Dlatego w wyniku refluksu mogą pojawiać się zmiany w krtani, zwłaszcza takie jak zaczerwienienie i obrzęk fałdów głosowych, a nawet owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki tylnej części fałdów głosowych czy zmiany nowotworowe wyrostków głosowych chrząstek nalewkowatych oraz zwężenie tylnego odcinka szpary głośni, zapalenie stawu pierścienno-nalewkowatego, zwężenie nadgłośniowe i podgłośniowe. Przewlekły stan zapalny może sprzyjać pojawieniu się nowotworu. Czasem u chorych z chorobą refluksową występują objawy nadkwaśności, co jednak nie oznacza „zwiększone wydzielanie kwasu” Wbrew powszechnemu przekonaniu u ludzie cierpiących na uporczywą zgagę zazwyczaj nie występuje nadmierne wydzielania kwasu w żołądku. Czasem zaburzenia kurczliwości powodują, że kwas dostaje się do przełyku, który nie może się uchronić przed jego drażniącym działaniem. Nadkwaśność, którą odczuwają chorzy, nie jest więc związana z wysokim wydzielaniem kwasu solnego. Jednak kwas solny ma kluczowe znaczenie w rozwoju choroby refluksowej. Jest on głównym czynnikiem uszkadzającym błonę śluzową przełyku i powodującym dolegliwości. W rzadkich przypadkach przyczyną choroby refluksowej nie jest zarzucanie kwasu żołądkowego do przełyku, ale dostawanie się do niego treści o odczynie alkalicznym z dużą zawartością żółci. Żółć również może powodować zapalenie przełyku poprzez swe działanie drażniące. Charakterystycznym objawem dla choroby refluksowej może być kaszel, szczególnie w nocy, przechodzący w ciągły oraz poranna chrypka, która przechodzi w ciągu dnia, a także częste pochrząkiwania, które jest fizjologicznym odruchem czyszczenia gardła; może pojawić się ból przy połykaniu, uczucie suchości w ustach; obłożony język; uczucie ciała obcego w gardle; trudności w oddychaniu szczególnie w nocy. W niektórych przypadkach może nawet nastąpić odruchowy skurcz mięśni krtani oraz wymieniana już wcześniej zgaga, czyli odbicia kwaśną treścią pokarmową. Pojawić się mogą również dolegliwości ze strony trąbek słuchowych i ból ucha.

Aby zrozumieć mechanizm powstawania refluksu trzeba poznać podstawowe informacje na temat fizjologii przełyku i żołądka. Przełyk jest długim przewodem rozpoczynającym się w gardle a kończącym się wejściem do żołądka zwanego wpustem. Głównymi warstwami ściany przełyku, poza wewnętrzną błoną śluzową, jest mięśniówka gładka układająca się w dwie, a nawet okresowo w trzy warstwy przebiegające podłużnie oraz okrężnie w stosunku do długiej osi przełyku. W ludzkim przełyku występują dwa zwieracze, z których górny powstaje w miejscu przejścia gardła w przełyk oraz dolny, w miejscu wejścia do żołądka, które są silniej rozwiniętą warstwą mięśniówki gładkiej. Aby zapobiec cofaniu się treści żołądkowej do przełyku, dodatkowe znaczenie ma skurcz przepony w chwili wdechu, która zamyka przełyk zapobiegając wstecznemu zarzucaniu treści. Także skurcz dolnego zwieracza musi być silny, aby wytwarzane ciśnienie było wyższe od tego, jakie występuje w żołądku. Jednak na obniżenie ciśnienia w zwieraczu dolnym wpływa wiele czynników zewnętrznych, między innymi niektóre leki, np: atropina, leki antydepresyjne, antyhistaminowe oraz hormony zwłaszcza estrogeny, progesteron, prostaglandyny E1 i E2, somatostatyna czy cholecystokinina Zwiększenie napięcia zwieracza dolnego przełyku następuje po spożyciu pokarmów bogatych w białko. Ponadto leki zobojętniające kwasy, leki cholinergiczne i a-adrenergiczne wpływają na silniejszy skurcz. Pojawieniu się refluksu żołądkowego sprzyja nie tylko zwiększone ciśnienie w żołądku w stosunku do ciśnienia zwieracza dolnego, ale duży wpływ mają również inne nieprawidłowości istniejące w samym żołądku, zwłaszcza zwiększone wydzielanie kwasu czy zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Czynnikiem predysponującym pojawieniu się refluksu może być nieprzestrzeganie diety, spożywanie dużych ilości tłuszczów, kawy, owoców cytrusowych i pomidorów, ostrych przypraw. Niekorzystnie wpływa również stres, który poprzez wydzielaną adrenalinę zwiększa wytwarzanie kwasu w żołądku. Przyczyny choroby refluksowej mogą być różne, do najczęściej wymienianych należą przepuklina rozworu przełykowego. Otwór w przeponie, przez który naturalnie przechodzi przełyk z klatki piersiowej do żołądka leżącego w jamie brzusznej, może mieć zbyt dużą średnicę, co przy wiotkiej przeponie może być powodem cofania się przełyku wraz z górną częścią żołądka do klatki piersiowej. W takich przypadkach dolny zwieracz przełyku pracuje mniej efektywnie, a ponadto przełyk gorzej się opróżnia. Wiadomo, że choroba refluksowa częściej występuje u osób z przepukliną rozworu przełykowego przepony. Powodem choroby refluksowej mogą być zaburzenia pracy dolnego zwieracza przełyku polegające na jego zbyt słabym skurczu lub zbyt częstym rozkurczaniu się, które mogą doprowadzać do zwracania do przełyku zawartości żołądka, która składa się nie tylko ze spożytego pokarmu, ale również działających drażniąco kwasu żołądkowego i enzymów trawiennych. Przyczyną może być także niesprawny zwieracz w końcowym odcinku przełyku. Podobnie może dochodzić do zaburzeń perystaltyki albo motoryki przełyku lub opróżniania żołądka, co powoduje, że zalegająca kwaśna treść pokarmowa wywołuje stan zapalny błony śluzowej przełyku i różne dolegliwości. Ważnym mechanizmem zabezpieczającym przed refluksem jest samoistne oczyszczanie przełyku z zawartości, co przebiega dzięki robaczkowym albo ruchom perystaltycznym. U części chorych z chorobą refluksową występują zaburzenia oczyszczania przełyku, wobec czego dostający się do niego kwas i enzymy działają silniej i dłużej. Trzecim ważnym mechanizmem chroniącym przed cofaniem się treści żołądkowej jest sprawne opróżnienie się żołądka z pokarmu. U prawie 50% chorych z ciężką postacią choroby refluksowej występują zaburzenia opróżniania żołądka co sprzyja wystąpieniu zgagi lub odbijania. Do rozwoju choroby może przyczyniać się rzadko występujący niedobór wydzielania śliny, która ma odczyn lekko zasadowy i powoduje zobojętnianie kwasu żołądkowego oraz mechanicznie spłukuje zawartość przełyku do żołądka oczyszczając przełyk z zarzucanego kwasu. Gdy choroba trwa długo mogą występować powikłania, zwłaszcza zwężenie czy owrzodzenie przełyku, a także stan przed nowotworowy, jakim jest przełyk Barretta. Rozważając przyczyny, należy również brać pod uwagę przyjmowane z różnych wskazań leki. Niektóre leki, zwłaszcza stosowane u chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, mogą zaburzać pracę dolnego zwieracza przełyku lub zwalniać oczyszczanie przełyku. Ich odstawienie może spowodować ustąpienie objawów.

Leczenie choroby refluksowej jest dość trudne jednak istnieje obecnie kilka sposobów terapii. Najczęściej, chorym zaleca się przyjmowanie leków hamujących produkcje kwasów w żołądku co zmniejsza dolegliwości, jednak wymaga przyjmowania leków przez całe życie. Pewną alternatywą jest zabieg operacyjny, ostatnio możliwa jest interwencja laparoskopowa. Laparoskopia polega na wprowadzeniu przez małe nacięcia w skórze do jamy brzusznej narzędzi oraz kamery, za pomocą których wykonuje się plastykę żołądka. Zabieg polega na wytworzeniu z dna żołądka bariery, która mechanicznie zapobiega cofaniu się soku żołądkowego do przełyku. Zalecenia dla osób cierpiących na chorobę refleksową, to zwłaszcza spożywanie posiłków w małej objętości. Wskazane jest redukcja wagi ciała, zwłaszcza u osób z nadwagą, gdyż otyłość powoduje zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, co wpływa na zarzucanie treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Zalecane jest zaprzestanie palenia papierosów, gdyż związki chemiczne wydzielające się podczas palenia, wpływają na obniżenie napięcia mięśni zwieracza dolnego przełyku. Polecany jest sen w pozycji półleżącej, na wysokiej poduszce z głową uniesioną kilkanaście centymetrów od poziomu łóżka. Takie ułożenie zmniejsza ciśnienie pokarmów w żołądku na zwieracz dolny przełyku. Należy unikać spożywania posiłków tuż przed snem. Leżenie bezpośrednio po posiłku z pełnym żołądkiem powoduje ucisk treści pokarmowej na dolną część przełyku, co zwiększa szansę na powstanie refluksu. Należy trzymać postawę stojącą przez kilkanaście minut po jedzeniu, a także unikać ciasnych ubrań, pasków, które uciskają brzuch. Po posiłku nie należy się schylać, nie należy zginać tułowia ku dołowi. Wskazane jest także unikanie napoi i pokarmów, które mają wpływ na zmniejszenie napięcia dolnej części przełyku. Nie wskazane jest picie kawy, herbaty, coca-coli, alkoholu, napojów gazowanych, soków: cytrusowych, pomidorowych, mleka, maślanki. Należy unikać owoców: kiwi, jabłek, melonów, bananów, brzoskwiń, śliwek i truskawek oraz takich warzyw jak cebuli, marchewki, rzodkiewek, pomidorów, ogórków, brokułów, papryki, bakłażanów, fasoli. Należy unikać tłustych, smażonych potraw typu: boczek, kiełbasa, jajecznica, pizza, frytki, chipsy oraz ostrych przypraw, potraw marynowanych, sosów do sałatek z zawartością octu, soku z cytryny. Leczenie choroby refluksowej odpowiednimi lekami, przestrzeganie diety oraz zaleceń lekarza powoduje ustąpienie dolegliwości ze strony gardła i krtani.

Dyspepsja stanowi przewlekłe występującą dolegliwość oraz bardzo trudne zagadnienie nie tylko poznania przyczyn, ale i leczenia. Dyspepsje charakteryzuje ból lub dyskomfort w nadbrzuszu pojawiającą się w około 25% przypadków choroby wrzodowej do 15% refluksowego zapalenia przełyku oraz od 20 do 40% przypadków choroby refleksowej bez zmian endoskopowych, ponadto w około 2% przypadków dyspepsja występuje przy raku żołądka i przełyku. W pozostałych przypadkach, gdy nie można rozpoznać przyczyny, diagnozowana jest postać czynnościowa dyspepsji, a dolegliwości dyspeptyczne nie spowodowane przyczyną organiczną określane są jako dyspepsja czynnościowa, która jest zazwyczaj przewlekła i nawracająca. Mechanizmu patofizjologiczne dyspepsji czynnościowej nie są wystarczająco poznane, dlatego też leczenie jest jedynie objawowe i często nie przynoszące satysfakcji. Lekarze nie dysponują wystarczająco skutecznymi metodami leczenia i zwykle wdrażając terapie farmakologiczne stosują leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego, gdy przyczyną wydaje się choroba wrzodowa, natomiast w pozostałych przypadkach preferowane jest leczenie preparatami działającymi na motorykę przewodu pokarmowego. Podawane SA preparaty zmniejszające kwaśność soku żołądkowego, zobojętniające kwas solny oraz leki ochraniające błonę śluzową, zwłaszcza sole bizmutu i sukralfat W przypadku, gdy występuje szybkie uczucie nasycenia i pełności po posiłku, stosowane są preparaty rozkurczowe, natomiast w przypadku ciężaru oraz zalegania pokarmu, preferowane są preparaty poprawiające perystaltykę oraz leki zmniejszające wrażliwość jelitową. Oczywiście w wielu przypadkach nadal polecana jest eradykacja Helicobakter pylori. Wydaje się jednak, że do tego rodzaju terapii antybiotykami konieczne byłyby indywidualne wskazania po dokładnym zdiagnozowaniu poszczególnych przypadków zwłaszcza wobec doniesień dotyczących wzrostu przypadków raka przełyku po eradykacji Helikobakter pylori. Przy długotrwałych i opornych na leczenie przypadkach stosowane są preparaty przeciwdepresyjne i psychoterapia. Interwencje psychologiczne są korzystne, zwłaszcza u chorych znerwicowanych i depresyjnych, gdyż modyfikują czucie trzewne. W badaniach sprowadzono także leczenie ziołami, zwłaszcza oceniano preparaty zawierające ziele jaskółcze, kurkumę, ostryż długi, które były w połączeniach z olejkami mięty pieprzowej i kminkowej, które redukowały napięcie mięśni gładkich. Polecane także są banany, które zawierają skrobię, jaka zwłaszcza w lekko zielonych bananach, tworzy osłonę przed działaniem kwasu solnego. Ponadto banany zawierają cukry proste zapewniające szybką dostawę energii. Zawarty potas odgrywa ponadto ważna rolę w gospodarce wodnoelektrolitowej wpływając na regulację ciśnienia krwi. Zawarty w bananach magnez ma działanie antystresowe. W miarę poznawania patomechanizmu refluksu i dyspepsji czynnościowej pojawiają się nowe leki, które jednak nie przeszły jeszcze prób klinicznych, dlatego nie są na razie dostępne.

drukuj