Polski pacjent płaci więcej

Z Andrzejem Wróblem, farmaceutą i prezesem Naczelnej Rady Aptekarskiej w
latach 2004-2008, rozmawia Bogusław Rąpała

Dlaczego lekarstwa w Polsce są takie drogie?
– Zależy, z czyjego punktu widzenia. Producent stwierdzi bowiem, że i tak
niewiele żąda w zamian za to, iż jest zobligowany do prowadzenia badań nad danym
lekiem i szukania nowych, oryginalnych cząsteczek. Hurtownik powie natomiast, że
na jego głowie jest dystrybucja i to również musi kosztować. Magazynowanie leków
w aptekach także po części wymaga własnych nakładów finansowych ze strony
przedsiębiorców.

Ale miałem na myśli perspektywę pacjentów, którzy je kupują.
– Oczywiście pacjent jest na końcu tego łańcuszka i musi za to wszystko
zapłacić. Naszym nieszczęściem jest to, że w Polsce istnieje tak naprawdę tylko
jeden główny ubezpieczyciel, który pomaga pacjentowi w zakupie leku – Narodowy
Fundusz Zdrowia. Wydawałoby się, że producent wyznacza cenę wyjściową, a
hurtownik oraz apteka dokładają swoją marżę i już pacjent widzi cenę danego
produktu. Niestety nic bardziej mylnego. W przypadku leków refundowanych
istnieje cały system naliczania cen. W wielu przypadkach jest wyznaczony limit
ceny leku, do którego NFZ pomoże zakupić pacjentowi dany preparat. Istnieje
także różny stopień wnoszonych przez pacjenta opłat za dany lek w zależności od
tego, na której liście leków refundowanych on występuje (ryczałt – 3,20 PLN, 50
proc. lub 30 proc. ceny leku). Wszystko to powoduje, że pacjent nie może
samodzielnie określić ceny leku i najczęściej w aptece przy każdorazowym zakupie
danego produktu pyta o jego cenę.

Co składa się na cenę leków?
– Dużą część ceny produktu leczniczego stanowią środki finansowe przeznaczone na
reklamę w środkach masowego przekazu (leki przeznaczone do sprzedaży bez recepty
lekarskiej) i wśród lekarzy (informacja o leku, szkolenia). Myślę, że jest to
kwota sięgająca nawet 20-30 procent ceny detalicznej. Trzeba pamiętać, że są to
wartości tym większe, im ostrzejsza jest walka pomiędzy firmami o tzw. udział
sprzedaży w rynku konsumenckim. Przy kształtowaniu ostatecznej ceny leku brane
są również pod uwagę koszty rejestracji, prowadzenia badań nad nowymi postaciami
danego leku i wiele innych związanych np. z pozyskaniem surowców do jego
produkcji czy też technologią produkcji, która często sama w sobie jest bardzo
skomplikowanym i drogim przedsięwzięciem. Co do ostatecznego zysku firmy
zawartego w cenie leku – nie wypowiadam się. Dość powiedzieć, że przemysł
farmaceutyczny jest na świecie najbardziej dochodowym działem gospodarki zaraz
po zbrojeniówce.

Za jakie leki płacimy najwięcej?
– Najdroższymi lekami są te, które mają charakter innowacyjny i są wdrażane na
rynek po raz pierwszy, ponieważ koszty ich wynalezienia i produkcji jeszcze się
nie zwróciły. Każda firma, inwestując pewne środki w badania nad lekiem,
zakłada, że w ramach dystrybucji odzyska je z nadwyżką potrzebną m.in. do
prowadzenia dalszych badań. Mimo działań ubezpieczycieli na rzecz hamowania
wzrostu cen lub zmniejszenia finansowania danego produktu leczniczego z własnych
środków zasada wolnego rynku dotyczy również leków, a szczególnie tzw. leków
generycznych (odtwórczych). Jeśli prawa patentowe danego leku oryginalnego już
wygasły i mogą go produkować także inni producenci, a nie tylko ten, który go na
ten rynek wprowadził, wtedy zaczyna się walka o pacjenta. Oczywiście obecnie
najwyższe ceny mają np. leki onkologiczne oraz stosowane w diabetologii, a więc
tam, gdzie mamy do czynienia z rzadkimi chorobami, na które jest niewiele leków,
albo z chorobami uznanymi za cywilizacyjne, w których w większości stosuje się
leki innowacyjne.

Import leków rośnie szybciej niż produkcja krajowa. Dlaczego tak dużo leków
sprowadzamy z zagranicy?
– Tak działa wolny rynek. Nie ma przeszkód, żeby nasz rodzimy producent
rozpoczął produkcję tych leków, ale to wymagałoby większych nakładów finansowych
niż sprowadzenie ich z zagranicy. Przy tej okazji chciałbym zwrócić uwagę na
zjawisko tzw. importu równoległego, które od kilku lat występuje na rynku
dystrybucji produktów leczniczych. Polega ono na tym, że lek oryginalny i uznany
nie jest sprowadzany do Polski bezpośrednio z kraju siedziby producenta, ale
trafia do nas za pośrednictwem tzw. importerów równoległych z innego państwa.
Import równoległy wiąże się więc z wykorzystywaniem różnic cenowych tego samego
leku w różnych krajach i sprowadzeniem go do Polski jako oryginalnego, ale
sprzedawanego dużo taniej niż w przypadku jego zakupu bezpośrednio od
producenta. To dowód na to, że nawet w obrębie Unii Europejskiej sam producent
stosuje różne ceny zbytu zależnie od kraju, do którego eksportuje.

Na rynku farmaceutycznym istnieje wiele leków wyprodukowanych w Polsce, które
z powodzeniem mogą zastępować te drogie sprowadzane z zagranicy. Czy lekarze
polecają swoim pacjentom właśnie te zamienniki?
– Lekarze, ordynując lek, mają zagwarantowaną pełną swobodę wyboru leku
adekwatnego do stosowanej farmakoterapii u danego pacjenta oraz instrument,
który umożliwia im zamieszczenie na recepcie adnotacji "nie zmieniać", mówiącej
o tym, że pacjentowi nie można wydać w aptece innego leku niż ten, który jest
zapisany na recepcie. W innych przypadkach prawo dopuszcza wprowadzanie przez
aptekarza korekt na recepcie i w uzgodnieniu z pacjentem sprzedaż tańszego
zamiennika. W związku z tym za każdym razem w czasie realizacji recepty tego
typu rozmowy pomiędzy pacjentem a aptekarzem powinny się toczyć. Z punktu
widzenia NFZ jest to wręcz wskazane zjawisko, ponieważ Fundusz chce wydawać jak
najmniej środków finansowych, mając na uwadze chociażby to, że pieniędzy musi
wystarczyć dla wszystkich ubezpieczonych. Niemniej jednak pacjent powinien
zawsze być leczony najlepszym lekiem.

Duże firmy farmaceutyczne robią wszystko, aby zdobyć przychylność lekarzy. W
jakim stopniu ma to wpływ na wybór przepisywanych przez nich leków?
– Firmy farmaceutyczne łożą krocie na to, żeby wypromować dany produkt,
szczególnie z grupy leków OTC (ang. Over-the-counter), a więc sprzedawanych bez
recepty. Podobnie jest w przypadku leków z grupy Rx, czyli sprzedawanych
wyłącznie na receptę lekarską. Ich reklama, a w zasadzie pełna informacja, jest
skierowana do lekarzy i farmaceutów, którzy zajmując się ordynacją i dystrybucją
leków, muszą posiadać szeroką wiedzę o ich zastosowaniu, przeciwwskazaniach,
działaniach ubocznych itp. Firmy powinny w tym zakresie wspierać kongresy,
konferencje oraz publikacje naukowe, aniżeli prowadzić akcje stricte promocyjne,
polegające na formalnym bądź mniej formalnym premiowaniu medycznych grup
zawodowych w zamian za przepisywanie czy też polecanie danych produktów.

A zjawisko "kupowania" lekarzy przez koncerny farmaceutyczne jest w Polsce
plagą?
– Zarówno zawód lekarza, jak i farmaceuty należą do zawodów zaufania
publicznego. Dlatego kompletnie niedopuszczalne jest odnoszenie korzyści
majątkowych przez te grupy zawodowe na skutek nieformalnego sponsorowania ich
przez firmy farmaceutyczne, np. w zamian za zwiększenie wypisywania recept czy
też sprzedaży leków. Każde udowodnione przewinienie lekarza czy farmaceuty w tym
zakresie jest przedmiotem prac sądów zawodowych i powszechnych, które
niezależnie orzekają w tych sprawach. Wiem, że rozprawy w tym zakresie mają
miejsce. Czy zjawisko to można nazwać plagą? Na szczęście – chyba już nie.
Oczywiście spotykamy się z działaniami firm sponsorujących kongresy naukowe, ale
wydaje mi się, że nie jest to nic zdrożnego, wręcz przeciwnie – stwarza okazję
do wymiany myśli i informacji. Gdy tego typu spotkań będzie więcej i będą
organizowane przez różne firmy, to ta wymiana informacji między fachowcami
będzie dużo większa i bardziej produktywna, wszechstronna. Uważam, że firmy,
wspierając takie kongresy, sprawdzają się. Natomiast gdy same zaczynają je
organizować, wtedy w dużej mierze wypaczają ideę edukacyjną, ponieważ pachnie to
od razu działaniem na rzecz promowania tylko własnych produktów. Jestem zdania,
że dużą rolę do odegrania w tym zakresie może mieć jeszcze np. Ministerstwo
Zdrowia i jego agendy, które monitorują rynek leków oraz nadzorują działania
firm farmaceutycznych w ramach swoich kompetencji.

Wróćmy jeszcze do cen lekarstw. Płacimy za nie więcej niż nasi sąsiedzi na
zachodzie Europy?
– Leki w Polsce są drogie, ponieważ stopień ich finansowania przez NFZ jest
stosunkowo niewielki – w granicach 30-40 procent. W Danii dofinansowanie zakupu
leków przez ubezpieczycieli sięga 60-70 proc., w Niemczech 50-60 procent. U nas
niestety udział ubezpieczyciela w finansowaniu zakupu leków przez obywateli
zmniejsza się, a w najlepszym razie utrzymuje się bez zmian. Polski pacjent musi
więc wyłożyć więcej z własnej kieszeni niż pacjenci w innych krajach Europy
Zachodniej. Ale jeżeli weźmiemy pod uwagę stuprocentową cenę leków na naszym
rynku, to wcale nie są one najdroższe w Europie. Polska plasuje się wśród tych
krajów, gdzie są one stosunkowo tanie.

To NFZ powinien negocjować ceny z firmami farmaceutycznymi?
– To bardzo trudna rzecz. Rynek leków jest bardzo skonsolidowany i dobrze widać,
którzy producenci rozdają karty. Są duże koncerny, które jeśli tracą wpływ na
pewną grupę produktów leczniczych, to np. zaraz kupują jakiś mniejszy koncern,
który im w czymś przeszkadzał, i nadal same dyktują warunki. Oczywiście w
momencie, gdy lek jest wprowadzany na nasz rynek, komisja działająca w imieniu
Ministerstwa Zdrowia i ubezpieczycieli, a także obecnie Urząd Rejestracji
Produktów Leczniczych, Materiałów Medycznych i Produktów Biobójczych oraz
Agencja Oceny Technologii Medycznych, mają pole do popisu przy negocjowaniu z
producentami wysokości refundacji danego leku. I tylko o tym możemy rozmawiać,
ponieważ dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego przez URPLMMiPB
wiąże się z tym, że ten lek może być sprzedawany i nie mamy wpływu na jego cenę.
Negocjując cenę leku przy dopuszczaniu go na listy leków refundowanych, można
stymulować naszą rodzimą produkcję, np. chroniąc ją poprzez zastosowanie tzw.
limitów refundacyjnych, czyli poziomu, do którego NFZ będzie dopłacał do danego
produktu. Dla polskich producentów można ustalić ten limit na wyższym poziomie,
jeżeli nie będzie to kolidowało z przepisami o zachowaniu zdrowej konkurencji.

A jak zrozumieć to, że szpitale płacą za dany lek nawet dziesięć razy mniej
niż pacjent indywidualny?
– Bardzo łatwo to wyjaśnić. Szpitale poddawane są silnej presji ekonomicznej i
chcą wydawać jak najmniej pieniędzy. W interesie firm farmaceutycznych leży
natomiast to, aby w szpitalach zaistnieć, dlatego oferują dużo niższą cenę leków
w dystrybucji lecznictwa zamkniętego. W związku z tym w sektorze aptek otwartych
próbują to sobie jakoś nadrobić. W negocjacjach z Ministerstwem Zdrowia
producenci starannie chronią informacje na temat rzeczywistych kosztów produkcji
danego leku. Jest to swego rodzaju gra, w której firmom zależy na tym, aby ich
produkt został wpuszczony na listę leków refundowanych. Dlatego tak duża
odpowiedzialność spoczywa na komisji negocjującej cenę z ramienia ministerstwa,
która powinna dbać o to, żeby dysproporcje między cenami leków w szpitalach i
aptekach były jak najmniejsze lub nie występowały w ogóle.

Jaki jest stan świadomości Polaków jako konsumentów leków?
– Polacy są bardzo podatni na wszelkiego rodzaju reklamę. A leki przeznaczone do
sprzedaży bez recepty są promowane jako panaceum na wszelkie dolegliwości.
Pacjent często nabiera się na to. Jeśli zaś chodzi o dopominanie się o tańsze
zamienniki w przypadku leków sprzedawanych na receptę lekarską, to z praktyki
wiem, że pacjent, który w rozmowie z aptekarzem raz doświadczy tego, że może w
czymś wybierać, następnym razem podchodząc do okienka, sam zabiega o to, żeby mu
to zaproponować. Polscy pacjenci potrafią już wybierać. Czasami rezygnują z
tańszych zamienników, uważając, że lek oryginalny będzie im lepiej służył. A
więc współdecydują tak naprawdę o tym, czym są leczeni.

Dziękuję za rozmowę.