NFZ łamie Konstytucję
Z prof. Jerzym Żyżyńskim, ekonomistą z Wydziału Zarządzania Uniwersytetu
Warszawskiego, na temat sytuacji w służbie zdrowia rozmawia Mariusz Bober
Polską znowu zaczynają wstrząsać protesty służby zdrowia. Podkarpackie szpitale nie podpisały umów z NFZ, protestując przeciwko drastycznym cięciom w tym sektorze. Rząd tłumaczy się, że winny jest światowy kryzys gospodarczy i dziura budżetowa oraz zawetowanie przez prezydenta połowy ustaw, które miały według polityków PO zreformować system opieki zdrowotnej. Czy to wystarczające tłumaczenia?
– Dziura budżetowa jest o tyle problemem, że rząd musi szukać środków na sfinansowanie zwiększonego deficytu. Jest ona naturalną konsekwencją kryzysu. Nawet jeśli Polska jest „zieloną wyspą” na mapie powszechnego spadku produktu krajowego brutto, nie zmienia to faktu, iż mamy bardzo niski poziom jego wzrostu. Z około bowiem 5 proc. PKB zeszliśmy do ok. 1 procenta. Gdy pojawił się kryzys, rząd zamierzał dokonywać cięcia, ale nieprzemyślane redukcje wydatków tylko pogłębiłyby kryzys. Wbrew temu, co sam zapowiadał, realizował jednak politykę kreacji wydatków budżetowych. Ale to właśnie pomogło utrzymać nawet tak niski wzrost gospodarczy. Jednocześnie spadły wpływy budżetowe. Trzeba wyraźnie powiedzieć, że winą rządu jest forsowanie bardzo szkodliwej dla państwa propagandy antypodatkowej – to jest coś niespotykanego w państwach rządzonych przez odpowiedzialnych polityków. Efektem utrzymania wydatków, a jednocześnie spadku wpływów podatkowych, było zwiększenie deficytu budżetowego. To oznacza, że trzeba finansować go poprzez emisję papierów dłużnych. Jednak spadek wpływów dotknął także składek na ochronę zdrowia, które są przeznaczone na finansowanie NFZ.
Jednak z drugiej strony służba zdrowia notorycznie, od co najmniej 20 lat, przeżywa w Polsce kłopoty, a rządzący obecnie politycy w kampanii wyborczej obiecywali je właśnie rozwiązać…
– Rzeczywiście. Przyczyną tych problemów było to, że finansowanie służby zdrowia w Polsce od samych początków III RP było niewystarczające. Przypomnę, że pod koniec lat 90. wysokość składki zdrowotnej w naszym kraju (liczona jako procent zarobków) wynosiła 7,5 procent. Tymczasem w pozostałych państwach naszego regionu było to blisko 2 razy więcej! Taka była bowiem – trzeba jasno powiedzieć: bardzo nieprofesjonalna – decyzja Leszka Balcerowicza, ministra finansów w rządzie Jerzego Buzka. Co prawda w latach późniejszych składka była stopniowo podnoszona, ale tylko o pół punktu procentowego rocznie. Niektórzy przekonywali, że to wystarczy, bo np. w Szwajcarii ta składka jest niższa proporcjonalnie do dochodów pracowników, a mimo to jakość usług zdrowotnych jest tam lepsza. Nie powiedziano jednak, że ten niższy procent składki naliczany jest od znacznie wyższych dochodów, a poza tym składka w tym kraju ma charakter pogłównego, jest określona kwotowo od osoby (230-830 franków rocznie, z różnymi wariantami, obniżonymi stawkami dla młodzieży oraz możliwościami podwyższenia składki i standardu leczenia), a w efekcie wpływy i tak są większe niż u nas, gdzie dominują bardzo niskie zarobki ludzi. Dlatego chcę podkreślić, że w Polsce koszty pracy w relacji do PKB wynoszą ok. 35 proc., podczas gdy w Szwajcarii – ponad 60 proc., a Szwajcaria należy do krajów o najwyższych wydatkach na zdrowie – ok. 11 proc. PKB, podobnie jak Niemcy (najwyższe nakłady na zdrowie są w USA, ok. 14-15 proc.), podczas gdy w Polsce nakłady publiczne to ok. 3,5 proc., a łącznie z prywatnymi to blisko 7 procent.
Czyli głównym powodem problemów polskiego systemu opieki zdrowotnej jest zbyt niska składka na ubezpieczenie zdrowotne?
– Moim zdaniem, jest to główny problem, choć nie jedyny. Pamiętajmy, że same pieniądze nie wystarczą, kluczowe znaczenie ma organizacja, pieniądze są warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym. Według mnie, niewłaściwie skonstruowano także system przepływu pieniędzy w całym systemie. Motywowanie finansowe lekarzy jest złe, może bowiem prowadzić do tego, co ekonomiści nazywają pokusą nadużycia. Wynika to m.in. z uzależnienia ich płacy, a ściślej – finansów placówek ochrony zdrowia, od liczby leczonych. System motywuje do przyjmowania jak największej liczby pacjentów i w miarę możliwości stosowania kosztownych procedur, a to odbija się na jakości i kosztach. Zasada reformy służby zdrowia, którą wprowadził rząd Jerzego Buzka, zakładająca, że „pieniądz idzie za pacjentem”, była błędna. Przecież jeśli lekarz chce jak najlepiej leczyć, to musi poświęcić choremu więcej czasu, a wówczas przyjmuje mniej pacjentów, czyli mniej zarabia. Innym problemem naszego systemu zdrowia jest to, że ok. 20 proc. budżetu Funduszu Zdrowia „pożera” refundacja leków. Znaczna część tych pieniędzy w praktyce wędruje do firm zagranicznych, czyli wypływają z naszego kraju.
PO zwłaszcza w okresie rządów swoich poprzedników szermowała jednak hasłem, że najpierw trzeba uszczelnić system finansowania służby zdrowia, by nie wyciekały z niego środki w sytuacji, gdy zwiększymy kierowany tam strumień pieniędzy…
– Niby słusznie, jak pieniądze „wyciekają”, to system trzeba uszczelnić – ale to taki slogan populistyczny. Przecież w prywatnym lecznictwie pieniądze też „przeciekają”! Znam wiele przykładów, że bierze się pieniądze od pacjentów praktycznie za nic! Motywacja finansowa tam, gdzie efekt jest niewymierny i gdzie ma miejsce tzw. asymetria informacyjna, rodzi czasem wiele patologii, dlatego ludzi – w tym przypadku lekarzy – musi cechować wysoki standard moralny. Gdy ten standard załamuje się, dochodzi do tzw. gorszących sytuacji. Na przykład bierze się dużą opłatę za wizytę, po to, by rzucić okiem na pacjenta i przepisać mu lek kosztujący 600 zł, np. za jakiś preparat ziołowy, który naprawdę jest wart 20 złotych! Dlatego nie można mówić, że prywatyzacja uzdrowi całkowicie sytuację, prywatyzacja też rodzi patologie. Prywatyzacja szpitali jest szczególnie niebezpieczna, to koncepcja wylansowana przez ludzi niekompetentnych. Przekształcenie szpitala w spółkę prawa handlowego rodzi określone konsekwencje i wymagania wobec takiego podmiotu. Cel spółki prawa handlowego to przynoszenie zysku, który nie zawsze można uzyskać z leczenia pacjentów, zwłaszcza w polskich realiach. Znany mi jest przypadek z Londynu, gdzie szpital po prywatyzacji został przekształcony w hotel. Nieprzemyślane dążenie do przekształcania wszystkich szpitali w spółki prawa handlowego może prowadzić np. do sytuacji, że niektóre, jeśli nawet będą funkcjonować w obszarze ochrony zdrowia, to zostaną przekształcone w coś w rodzaju ośrodka opiekuńczego dla najbogatszych, w efekcie przestaną pełnić swe funkcje wobec lokalnych społeczności! W przywołanej tu Szwajcarii szpitale mogą być prywatne, ale są organizacjami typu non profit, czyli nienastawionymi na zysk, a część ich budżetu stanowią środki rządowe. Dlatego drażni mnie powielanie opinii wydawanych na podstawie uogólniania jednostkowych sytuacji, to jest – można powiedzieć – bardzo nienaukowe podejście. Z tego, że są przypadki dobrze funkcjonujących szpitali prywatnych, nie można wyciągać wniosku, iż trzeba przekształcić w ten sposób wszystkie szpitale w Polsce. Bzdura! Funkcjonowanie szpitali zależy od wielu różnych czynników, które trzeba wziąć pod uwagę.
Jakie jest rozwiązanie tej sytuacji?
– Szpitale powinny funkcjonować na różnych zasadach, adekwatnych do ich warunków i oczekiwań pacjentów wobec nich. Podstawą systemu powinna być jednak publiczna służba zdrowia. Otwarte pozostaje natomiast pytanie, czy będą one własnością państwa, samorządów czy też spółkami należącymi do różnych podmiotów. Szpitale publiczne, ratownictwo powinny się finansować według zasady pełnienia służby wobec społeczeństwa (czyli trochę tak jak np. policję). Trzeba zaakceptować wysokie koszty stałe, to znaczy niezależne od tego, ilu jest pacjentów, wynagradzać za sukcesy. Ich uzupełnieniem mogłyby być prywatne czy spółdzielcze przychodnie i ośrodki zdrowia, nawet szpitale, ale nienastawione na osiąganie zysku. Pozwalałoby to także na pewną konkurencję między nimi. Jednak aby publiczna służba zdrowia mogła funkcjonować, trzeba zwiększyć składkę do poziomu, jaki jest w krajach z nami porównywalnymi (Czechy, Słowacja, Węgry, Chorwacja) – czyli ok. 14-15 proc. w stosunku do wynagrodzeń. Ale nie można wzrostem składki do tego poziomu obciążać pracowników. Powinni złożyć się na nią także pracodawcy. Jesteśmy bowiem jedynym krajem w regionie, w którym składkę zdrowotną płacą wyłącznie pracownicy.
Rząd, a wraz z nim duża część ekonomistów, twierdzi, że zwiększyłoby to koszty pracy i pogorszyło konkurencyjność polskich firm…
– To jest demagogia i wynik braku profesjonalizmu ekonomicznego. Ci demagodzy nie biorą pod uwagę, że zwiększenie składki wpłynęłoby też na polepszenie opieki zdrowotnej, sytuacji lekarzy i personelu medycznego, pracodawca też powinien być zainteresowany jakością ochrony zdrowia, bo to ma wpływ na zdrowie jego pracowników. Poza tym trzeba sobie w końcu jasno powiedzieć, że za lepszy towar, lepszą usługę – trzeba więcej zapłacić. Takie są reguły rynku! Nie można ludzi mamić mrzonkami, że można mieć lepszą ofertę za tak marne pieniądze. Pracodawcy, przedsiębiorcy zresztą rozumieją, że jak chce się mieć coś dobrego, to trzeba za to zapłacić, i wiedzą, że dalsze obciążanie wynagrodzeń pracowników tylko zmniejszy ich siłę nabywczą, czyli uderzy w popyt i koniunkturę. Natomiast dodatkowe obciążenie kosztów częścią składki od pracodawcy zmobilizuje go do racjonalizacji innych kosztów. Przedsiębiorcy, jak powiadam, to rozumieją, problemem są demagogiczni tzw. reprezentanci pracodawców, czyli aparatczycy i pseudofachowcy, którzy znaleźli sobie ciepłe posadki pod nazwą „organizacje pracodawców”, i politycy z PO, którzy nie mają porządnego wykształcenia ekonomicznego i jadą na demagogii i nowym neoliberalnym populizmie.
Może jednak są jeszcze inne możliwości zasypania dziury w budżecie NFZ, poprzez zwiększenie liczby płatników ubezpieczeń. Od lat mówi się o pracownikach zatrudnionych w szarej strefie, za których nie są płacone żadne składki. Od ubiegłego roku problem ten pogłębił też chyba wzrost bezrobocia?
– Oczywiście. Ale mało się mówi o tym, że to same władze III RP są odpowiedzialne za zmniejszenie wpływów z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych. Przecież już rząd Leszka Millera umożliwił masowe przejście na samozatrudnienie po to, by płacić 19-procentową stawkę podatku CIT zamiast od dochodów osobistych i związanego z tym określenia wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne. W ten sposób np. menedżerowie zarabiający 100 tys. miesięcznie przechodzili na tę formę działalności gospodarczej, zmniejszając koszty pracy firmy, na rzecz której „świadczyli usługi zarządzania”. Doprowadziło to do drastycznego spadku nie tylko wpływów od tych osób z tytułu składek zdrowotnych (podstawą wymiaru składki samozatrudnionych ma być obecnie 75 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w czwartym kwartale poprzedniego roku), ale także z podatku od dochodów osobistych. W ten sposób rząd podciął gałąź, na której siedział, uderzył w budżet państwa – to było wyjątkowo nieodpowiedzialne.
Coraz większym problemem dla NFZ jest też finansowanie bardzo kosztownych procedur medycznych, stosowanych w przypadku zwykle rzadkich schorzeń, ale ratujących życie…
– Składkę zdrowotną powinno się traktować jako pewną formułę ubezpieczenia funkcjonującego na zasadzie ubezpieczeń wzajemnych (tak jak w Szwajcarii). Istotą, celem ubezpieczania jest ochrona przed ryzykiem poniesienia wysokich kosztów. Dlatego nie może być tak, że NFZ chętnie płaci za to, co typowe i tanie, a odmawia sfinansowania procedur rzadko stosowanych i kosztownych. Rolą tej instytucji powinno być właśnie finansowanie kosztów drogich operacji, zabiegów, czasochłonnego leczenia, długotrwałych rehabilitacji, kosztownych leków itd. Dlatego też uważam, że za zwykłe wizyty lekarskie można byłoby nawet wprowadzić współpłacenie przez pacjentów w postaci niskiej, zryczałtowanej opłaty, z której ewentualnie można byłoby zwolnić emerytów i rencistów, a dla biedniejszych stosować zniżki. Można byłoby zrobić tu wyjątki np. dla ofiar wypadków, które utraciły świadomość. Tak zwany koszyk, który pozwala ludziom wiedzieć, co im się należy, powinien mieć charakter negatywny, to znaczy powinien wymieniać to, czego nie otrzymamy z ubezpieczenia (tak jest też w Szwajcarii). Byłyby to procedury, na które nie ma aktualnie dostatecznej ilości sprzętu, lub choroby i dolegliwości, które mają charakter indywidualnych fanaberii (np. kosmetyka).
Ale czy współpłacenie da się pogodzić z Konstytucją gwarantującą obywatelom powszechny dostęp do publicznej opieki zdrowotnej?
– Oczywiście. Konstytucja mówi, że każdemu należy się równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wprowadzenie niewielkich opłat za zwykłe porady czy pomoc medyczną takiego dostępu bynajmniej nie utrudni. Zasady Konstytucji łamie właśnie NFZ, odmawiając sfinansowania rzadkich i kosztownych procedur medycznych ratujących życie pacjentów i wprowadzając limity na leczenie! Nie może być tak, że z końcem roku szpital odmawia leczenia, bo wyczerpał się limit i NFZ nie zapłaci – to jest przestępstwo łamania Konstytucji, jakoś dziwnie akceptowane przez polityków rządzących Polską, ale też, niestety, przemilczane przez opozycję.
Dziękuję za rozmowę.