Leczyć bez zysku znaczy taniej

Z prof. Jerzym Żyżyńskim z Uniwersytetu Warszawskiego rozmawia Małgorzata
Goss

Rosną kolejki w szpitalach. Kryzys instytucji państwa najpierw ujawnia się
tam, gdzie chodzi o interes najsłabszych grup społecznych, w tym wypadku –
chorych. Kolejki to objaw złej sytuacji w służbie zdrowia. A gdzie leży
przyczyna?
– Przyczyny tkwią w wadliwie skonstruowanym systemie finansów publicznych.
Podczas transformacji gospodarki nakazowo-rozdzielczej w systemie rynkowym
zastosowano blokadę naturalnych procesów dostosowania różnych elementów systemu
do nowych warunków, np. blokowano swobodne kształtowanie się dochodów ludności,
obniżano finansowanie ze strony państwa rozmaitych dziedzin. Celem było
zmniejszenie udziału państwa w gospodarce. Było to szczególnie widoczne w
służbie zdrowia oraz w sektorze nauki i szkolnictwa wyższego: finansowanie tych
dziedzin ze środków publicznych utrzymywano na poziomie systemu komunistycznego,
a nawet poniżej, chociaż oba sektory funkcjonowały już w otoczeniu rynkowym i
ponosiły koszty liczone w cenach rynkowych. "Jak damy im mniej pieniędzy, to się
lepiej zorganizują" – rozumował ówczesny wicepremier minister finansów Leszek
Balcerowicz, i redukował środki na służbę zdrowia. Tymczasem koszty leków,
aparatury medycznej, energii elektrycznej, ciepła dostarczanych do placówek
medycznych były kształtowane przez sektor rynkowy. Także płace zaczęły się
dostosowywać do systemu rynkowego, ponieważ płace specjalistów konkurują na
europejskim rynku. Bez wzrostu płac fachowcy uciekną za granicę lub do
prywatnych klinik w kraju.

W 1999 r. przeprowadzono reformę systemu ochrony zdrowia, wprowadzając kasy
chorych. Ustalono wtedy składkę zdrowotną na 7,5 proc. wynagrodzenia. Był to
wystarczający poziom finansowania ochrony zdrowia?
– U nas wprowadzono 7,5 proc., podczas gdy w krajach porównywalnych do Polski
składka zdrowotna wynosi 13-15 procent. Zaniżenie składki w stosunku do
rzeczywistych potrzeb sektora zostało wymuszone przez ówczesnego ministra
finansów Leszka Balcerowicza. Wprawdzie od tamtego czasu składka co roku
wzrastała o pół punktu procentowego, do poziomu 9 proc., ale to wciąż sytuuje
nas na szarym końcu wśród państw europejskich. Z tych 9 proc. od podatku
odliczamy 7,75 – a więc wzrost składki zwiększył nasze opodatkowanie. A ponieważ
składka jest i tak za niska, ochrona zdrowia jest wciąż niedofinansowana.
Konsekwencje są nieuchronne: gdy pieniędzy jest za mało, trzeba limitować
usługi. Szpitale mogłyby obsłużyć więcej chorych, ale NFZ nie finansuje
zabiegów. Rosną więc kolejki, bo ludzie muszą czekać, aż znajdą się środki.
Szpital nie może funkcjonować bez pieniędzy, musi pokrywać koszty – sprzętu,
obsługi, mediów. Nasza składka zdrowotna jest całkowicie oderwana od
rzeczywistości, to skrajny przykład braku profesjonalizmu autorów reformy.

Na to pada argument: sektor publiczny ma skłonności do nadmiernego i
bezproduktywnego przejadania środków…
– To zjawisko może dotyczyć zarówno sektora publicznego, jak i prywatnego. Jak
inaczej wytłumaczyć fakt, że najdroższy jest system ochrony zdrowia w Stanach
Zjednoczonych, a więc w kraju, gdzie służba zdrowia jest najbardziej
sprywatyzowana? Odzwierciedleniem tego jest ok. 15-procentowy udział nakładów na
ochronę zdrowia w amerykańskim produkcie krajowym brutto. Dla porównania – w
Polsce, gdzie powszechną ochronę zdrowia zapewnia sektor publiczny, ten udział
wynosi ok. 4 proc. PKB. Największą część dochodu narodowego przeznacza się na
ochronę zdrowia właśnie w Stanach Zjednoczonych, a jednocześnie – co
charakterystyczne dla prywatnej służby zdrowia – duża część Amerykanów ma bardzo
ograniczony dostęp do pełnej opieki zdrowotnej. Dlaczego tak się dzieje?
Immanentną cechą systemu rynkowego jest to, że – w warunkach ograniczonego
dopływu środków – generuje zapotrzebowanie na pewne dobra, promując te kategorie
usług, na których można najlepiej zarobić. Innymi słowy – występuje tu naturalne
dążenie dostawców usług zdrowotnych, aby przesunąć zapotrzebowanie pacjentów na
zabiegi najbardziej zyskowne, np. spa, operacje plastyczne, kosztem mniej
zyskownych…

Jeśli ktoś jest chory, to będzie się leczyć, choćby nie wiem jak go
przekonywano, aby najpierw skorygował swoją urodę.
– Ale w warunkach, gdy środki NFZ są limitowane – na kosztowne procedury po
prostu może ich nie starczyć. Wykreowanie popytu na pewne opłacalne usługi
dokonuje się kosztem koniecznych, ale mniej opłacalnych usług zdrowotnych.
Nieraz mechanizmy rynkowe w ochronie zdrowia prowadzą do absurdów. W jednej z
publikacji ekonomicznych opisano, jak w pewnym amerykańskim hrabstwie
drastycznie wzrosła liczba cesarskich cięć. Dlaczego? Bo spadła liczba urodzeń,
wskutek czego lekarze położnicy mniej zarabiali. Zaczęli zatem wymuszać na
kobietach, aby… godziły się na zabieg cesarskiego cięcia. Dlaczego? Bo za
niego płacona była lekarzom wyższa stawka niż za poród naturalny. Ochrona
zdrowia, o czym często się zapomina, to taka specyficzna dziedzina, która
charakteryzuje się asymetrią informacji. Jedna strona – lekarz – ma przewagę nad
pacjentem, ponieważ to on rozpoznaje chorobę i dobiera metody leczenia. Pacjent
(ani NFZ) nie jest w stanie zweryfikować, czy diagnoza jest prawidłowa, a metoda
leczenia właściwie dobrana. Pani minister Ewa Kopacz zapowiada, że będziemy
mieli wspaniały system, w którym pieniądz będzie szedł za pacjentem, i na tej
idei ma być oparta reforma ochrony zdrowia. Tymczasem ten mechanizm w praktyce
okazuje się bardzo kosztowny, bo w naturalny sposób generuje sposoby wysysania
pieniędzy.

Podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy minister Kopacz zapowiedziała powołanie
prywatnych funduszy zdrowotnych, które będą konkurować z NFZ, oraz
przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego, wprawdzie nieobligatoryjne,
ale ekonomicznie wymuszone… Czy wprowadzenie mechanizmu konkurencji pozwoli
skrócić kolejki do lekarza?
– Nowe fundusze to powrót do systemu wielu kas chorych, a jak pokazała
rzeczywistość, to system kosztowny i mający wady. O co będą konkurować między
sobą NFZ i fundusze prywatne? Czy będą zabiegać o te same pieniądze co dotąd,
czyli o nasze składki w wysokości 9 proc. wynagrodzenia? Powiedzieliśmy
wcześniej, że są to za małe środki. Wprowadzenie prywatnych funduszy nic zatem
nie zmieni – nadal będzie brakowało pieniędzy. Pada propozycja, że będzie się
można prywatnie doubezpieczyć… Gdzie tu sens i logika? Ubezpieczenia prywatne
są przecież jedną z najdroższych form finansowania służby zdrowia. Minister
Kopacz oferuje nam komercjalizację zarówno szpitali, jak i systemu ubezpieczeń
zdrowotnych, czyli przekształcenie ich w instytucje nastawione na zysk.
Tymczasem jeśli system opieki zdrowotnej obsługiwać będą firmy nastawione na
zysk – nas wszystkich będzie to drożej kosztować. Będziemy finansować nie tylko
koszty ochrony zdrowia, ale także zyski prywatnych właścicieli.
Złudne są nadzieje, że prywatyzacja systemu wpłynie na redukcję kosztów ochrony
zdrowia.

Co to znaczy "zredukować koszty w ochronie zdrowia"?
– To znaczy zrezygnować z najbardziej kosztochłonnych procedur. Co więcej –
koszty ochrony zdrowia rosną, bo powstają nowe techniki, nowoczesna aparatura,
leki nowej generacji – paradoksalnie najlepszy będzie ten, który będzie
najdroższy. Prywatny system nie będzie w stanie zredukować kosztów, to szkodliwy
mit, za to pojawi się niebezpieczeństwo, że będzie wyciągał większe środki z
naszych kieszeni, by maksymalizować zysk.
Uparte dążenie obecnej ekipy, aby otworzyć rozmaitym grupom interesu furtkę do
osiągania zysku, dotyczy różnych dziedzin, ale w zakresie opieki zdrowotnej jest
szczególnie szkodliwe. System ochrony zdrowia powinien funkcjonować na zasadzie
non profit (bez zysku) zarówno w odniesieniu do samych placówek ochrony zdrowia,
jak i do systemu ubezpieczeń. Właścicielem placówek zdrowotnych powinny być
samorządy, państwo lub prywatne fundacje non profit dotowane ze środków
publicznych. Z kolei system ubezpieczeń non profit oparty jest na zasadzie
ubezpieczeń wzajemnych. To najtańsza forma ubezpieczenia. Wszyscy płacimy
składkę i za to otrzymujemy dostęp do usług zdrowotnych. W zasadzie taka formuła
obowiązuje obecnie w NFZ. Tylko składka powinna być na takim poziomie, by
pokrywać rzeczywiste koszty leczenia uczestników systemu.

Podniesienie składek byłoby dla ludzi wielkim obciążeniem, Polacy bardzo mało
zarabiają…
– Polska jest jedynym krajem w Europie, w którym składkę zdrowotną opłacają
wyłącznie pracownicy, pracodawcy zaś są z niej zwolnieni. Niestety, nikt o tym
głośno u nas nie mówi. W krajach Unii składkę dzieli się między pracodawcę i
pracownika, po połowie albo tak, że pracownik płaci tylko jedną trzecią, a
pracodawca dwie trzecie. Nasza "debata" sprowadza się do zakrzykiwania interesu
publicznego i hałaśliwej, a przy tym mało kompetentnej obrony interesów
pracodawców. Bo pracodawcy też powinni ponosić koszty ochrony zdrowia. Jeśli nie
poniosą ich w postaci składki, to poniosą je w inny sposób, wskutek spadku
jakości kapitału ludzkiego, np. zwiększonej absencji chorobowej pracowników,
pogorszenia jakości pracy świadczonej przez schorowanych pracowników, wypadków
przy pracy albo konieczności ufundowania pracownikom prywatnego ubezpieczenia. W
Polsce pracownik powinien płacić składkę 7 proc., a więc niższą niż dziś, a
kolejne 7 proc. powinien wnosić pracodawca. To oczywiście zwiększy jego koszty,
ale zarazem wymusi racjonalizację innych wydatków. W ten sposób gospodarka
strukturalnie dopasowywałaby się do systemu rynkowego.

Dlaczego wciąż nie może powstać tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych?
– Z jednej strony – to niby słuszne, że jako płatnicy składki powinniśmy
wiedzieć, co nam się należy. Ale spójrzmy na to inaczej: nam się w istocie
należy każde leczenie, zwłaszcza to najbardziej kosztowne, bo po to się
ubezpieczamy, by mieć sfinansowane kosztowne skutki zdarzenia losowego. Każde,
poza usługami paramedycznymi czy kosmetycznymi. Istota problemu polega na tym,
że stworzenie "pozytywnego koszyka" gwarantowanych świadczeń medycznych, które
nam się należą bezpłatnie, jest bardzo trudne. Łatwiejsze, efektywniejsze i
bardziej uczciwe wobec społeczeństwa jest stworzenie "koszyka negatywnego", tj.
zestawu usług, które nie będą wykonywane. Człowiek wtedy wie, za jakie zabiegi
będzie musiał sam zapłacić. Wie także, że resztę może leczyć za środki
publiczne.

W tym roku NFZ wyda 59 mld zł, tj. 4 proc. PKB. Jak ta relacja kształtuje się
w Europie?
– Szwajcaria, która zajmuje drugie miejsce na świecie po Stanach Zjednoczonych
pod względem wielkości środków przeznaczanych na zdrowie w relacji do PKB,
wydaje ok. 12 proc., w innych krajach europejskich ok. 8-11 proc. PKB idzie na
zdrowie. Nasze 4 proc. PKB to o wiele za mało – środków powinno być co najmniej
o połowę więcej. Służba zdrowia jest permanentnie niedofinansowana, kończą się
przed czasem limity na różne usługi, rosną kolejki, szpitale się zadłużają. W
polskim systemie ochrony zdrowia dokonuje się zbrodni zaniżania jego jakości
przez niedofinansowanie – po to, aby wymusić prywatyzację i tym samym stworzyć
pole do osiągania zysków. Dzisiejsze kolejki, sztuczne zatory w służbie zdrowia
mają przekonać opinię publiczną, że "publiczny system jest zły, niech już lepiej
będzie prywatny".

Prywatne szpitale i sanatoria będą mogły kontraktować usługi z zagranicznymi
funduszami zdrowia i przyjmować pacjentów z innych krajów Unii Europejskiej. To
ma poprawić ich sytuacje finansową.
– Zagraniczne kasy chorych chcą kontraktować u nas usługi, bo nasze procedury są
tańsze niż na Zachodzie. To kolejna zbrodnia wobec polskiego społeczeństwa.
Przez permanentne niedofinansowanie systemu ogranicza się dostęp do opieki
zdrowotnej polskim pacjentom, a jednocześnie w to miejsce wchodzą pacjenci
zagraniczni. I szpitale będą na tym zarabiać. Oczywiście kolejki się tylko
wydłużą. Polacy będą pariasami we własnym kraju.

Dziękuję za rozmowę.