Tajemnica wydarta głębinom

Dwa lata poszukiwań, trzy lata żmudnych analiz, drobiazgowy przegląd
pracy systemów maszyny, niepiętnowanie pilotów, powściągliwość w ferowaniu
hipotez. Tak powinno wyglądać badanie tragedii smoleńskiej. Pokazowej lekcji
udziela Paryż finalizujący właśnie dochodzenie w sprawie największej katastrofy
w dziejach francuskiego lotnictwa

Za miesiąc Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotów (BEA) opublikuje
ostateczny raport na temat największej katastrofy w dziejach francuskiego
lotnictwa. Determinacja Francuzów w ustaleniu jej przyczyn jest imponująca.
Paryż poniósł ogromne koszty ponaddwuletnich poszukiwań wraku i rejestratorów,
angażując w operację bezzałogowe podwodne roboty, które precyzyjnie wydobywały
każde ciało z głębokości ponad 7 tys. metrów. Ciekawe, czy polskie władze też by
się na to zdobyły?

Problemem była przede wszystkim rozległość obszaru poszukiwań. Nie wiedziano
dokładnie, co się stało, gdzie samolot spadł i się rozbił. W grę wchodziły setki
kilometrów kwadratowych. Pierwsze drobne części samolotu i ciała kilku ofiar
znaleziono dopiero po 6 dniach. Na czarne skrzynki trzeba było czekać jeszcze
dwa lata. Odnalazły się, gdy wyłowiono w 2011 roku większe części wraku. Godna
podziwu jest determinacja Francuzów. Po kilku pierwszych miesiącach, podczas
których wyłowiono jeszcze wiele części, poszukiwania natrafiły na ścianę
niemożności. Rejestratory katastroficzne wysyłają specjalne sygnały radiowe, w
wodzie zaś pulsują, co pozwala na ich wykrycie za pomocą sonaru. Ale akumulatory
tylko przez kilka miesięcy sygnalizują obecność w morskich głębinach. Potem
kapsuły już milczą. Są wprawdzie niezwykle odporne na wszelkie zniszczenia, ale
po kilku latach mogłyby już nie dać się odczytać. Gdy już prawie stracono
nadzieję, jedna z ekip poszukiwawczych natrafiła na duży fragment wraku na
głębokości około 4 tys. metrów. Bezzałogowe podwodne roboty wydobyły ciała
kolejnej grupy ofiar i poszukiwane rejestratory. Udało się, chociaż ciał 74 osób
nigdy nie odnaleziono.
Do katastrofy Airbusa A330 doszło w nocy z 31 maja na 1 czerwca 2009 roku. Na
pokładzie znajdowało się 216 pasażerów i 12 członków załogi. Kapitan Marc Dubois
był doświadczonym pilotem. Miał na koncie 11 tys. godzin w powietrzu, z czego
1,7 tys. na A330. Maszyna po prostu zniknęła na środku Atlantyku w strefie,
gdzie nie dociera sygnał nadbrzeżnych radarów. Z tym ufni w osiągnięcia nauki i
techniki Francuzi nie mogli się pogodzić. Przecież ich samoloty są
najnowocześniejsze, naszpikowane wszelkimi wynalazkami, zaprojektowane tak, by
stawić czoła wszelkim niebezpieczeństwom. Wydaje się, że o wszystkim pomyślano.
A jednak nie. Na pewno do wypadku przyczyniła się pogoda. Przez ocean
przechodziła wielka burza. Nie dało jej się ominąć, ale nie była też tak groźna,
żeby nie można było przez nią przelecieć, a najlepiej "przeskoczyć", to znaczy
lecieć jak najwyżej. To właśnie planowała załoga podczas przygotowania lotu Air
France nr 447 z Rio de Janeiro do Paryża.

Eksperci dopatrują się podobieństwa z innym wypadkiem dobrze znanym
Czytelnikom "Naszego Dziennika". Chodzi o lot Tu-154M linii Pułkowo Aviation,
który 22 sierpnia 2006 r. rozbił się w okolicach Doniecka. Maszyna wpadła w
korkociąg podczas próby "przeskoczenia" burzowej chmury. Zginęło 170 osób, MAK
jak zwykle obwinił załogę. Francuzi wskazują na rurki Pitota.

Piotr Falkowski

***

Kiedy systemy dezorientują pilotów
Nasz Dziennik, 2012-05-01

Za miesiąc zostanie opublikowany ostateczny raport
francuskiego Biura Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotów (BEA) na temat katastrofy
Airbusa A330, do której doszło w nocy z 31 maja na 1 czerwca 2009 roku. Do
mediów przeciekły niektóre informacje, przede wszystkim odczyty rozmów w kabinie
pilotów

Trzeba było czekać aż trzy lata na wyjaśnienie zagadki największej
katastrofy w dziejach francuskiego lotnictwa. Airbus po prostu znikł na środku
Atlantyku w strefie, gdzie nie dociera sygnał nadbrzeżnych radarów. Z tym ufni w
osiągnięcia nauki i techniki Francuzi nie mogli się pogodzić. Przecież ich
samoloty są najnowocześniejsze, naszpikowane wszelkimi wynalazkami,
zaprojektowane tak, by stawić czoła wszelkim niebezpieczeństwom. Wydaje się, że
o wszystkim pomyślano. A jednak nie.

Na pewno do wypadku przyczyniła się pogoda. Przez ocean przechodziła wielka
burza. Nie dało jej się ominąć, ale nie była też tak groźna, żeby nie można było
przez nią przelecieć, a najlepiej "przeskoczyć", to znaczy lecieć jak najwyżej.
To właśnie planowała załoga podczas przygotowania lotu Air France nr 447 z Rio
de Janeiro do Paryża.

Na pokładzie znajdowało się 216 pasażerów i 12 członków załogi. Kapitan Marc
Dubois był doświadczonym lotnikiem. Miał na koncie 11 tys. godzin w powietrzu, z
czego 1700 na A330. Ze względu na długość lotu pilotów było aż trzech.
Kapitanowi miało pomagać dwóch młodszych, ale posiadających spory nalot kolegów:
David Robert (6,5 tys. godzin) i Pierre-Cedric Bonin (2,9 tys. godz.). Podczas
startu i pierwszej fazy lotu, wzdłuż wybrzeża Brazylii, maszynę prowadził
dowódca. Potem, zgodnie z planem, udał się na odpoczynek. W kokpicie zostali
Robert i Bonin. Gdy doszło do katastrofy, stery trzymał ten drugi.

Niemal od samego początku eksperci podejrzewali, że mogły zawinić rurki
Pitota. To niewielkie metalowe pręty wypuszczone z kadłuba. Wlatuje do nich
powietrze pod ciśnieniem tym większym, im szybciej leci samolot. W ten sposób
następuje pomiar prędkości. Ale w burzowej chmurze rurki zamarzły – odczyt
prędkości, jaki otrzymały wszechobecne komputery, był mocno zaniżony.

Problem techniczny to jednak nie wszystko. Nowoczesny samolot powinien wykryć
awarię jednego czujnika i odpowiednio zareagować, a przede wszystkim ostrzec
załogę. Załoga została ostrzeżona, ale nie tak jak powinna. Poza tym sama
popełniła wiele błędów.

Nadmiar techniki szkodzi

Z drugiej strony, coraz więcej ekspertów i publicystów lotniczych na świecie
zwraca uwagę, że zbytnia automatyzacja powoduje, iż ludzie oduczają się
krytycznego myślenia i tracą czujność, zbytnio ufając urządzeniom. A Airbus
produkuje swoje samoloty tak, by technika zapobiegała błędom ludzi, a nie ludzie
– błędom techniki. Zgodnie z tą wizją systemy zabezpieczeń powinny uniemożliwić
niebezpieczne działanie załogi. A samolot właściwie leciał sam. W jaki więc
sposób zginęło 228 osób? Nikt nie mógł tak jak rosyjski MAK i komisja Jerzego
Millera zrzucić po prostu winy na pilotów. Lecieli doświadczeni i dobrze
wyszkoleni pracownicy cieszących się wysoką renomą francuskich linii lotniczych.
W Air France nie brakuje pieniędzy ani czasu na odpowiednie przygotowanie załóg
i diagnostykę usterek. Po katastrofie konsorcjum Airbus i linie Air France
przerzucały się oskarżeniami. Wina jest najprawdopodobniej zarówno ludzi, jak i
sprzętu. Żeby to ustalić, Francja poniosła ogromne koszty ponaddwuletnich
podwodnych poszukiwań wraku i rejestratorów. Ciekawe, czy polskie władze też by
się na to zdobyły? Problemem była przede wszystkim rozległość obszaru
poszukiwań. Nie wiedziano dokładnie, co się stało, gdzie samolot spadł i się
rozbił. W grę wchodziły setki kilometrów kwadratowych. A ocean ma w tym rejonie
nawet 7 tysięcy metrów głębokości. Pierwsze drobne części samolotu i ciała kilku
ofiar znaleziono dopiero po 6 dniach. Na czarne skrzynki trzeba było czekać
jeszcze dwa lata. Odnalazły się, gdy wyłowiono w 2011 roku większe części wraku.
Godna podziwu jest determinacja Francuzów. Po kilku pierwszych miesiącach,
podczas których wyłowiono jeszcze wiele części, poszukiwania natrafiły na ścianę
niemożności. Rejestratory katastroficzne wysyłają specjalne sygnały radiowe, a w
wodzie pulsują, pozwalając na ich wykrycie za pomocą sonaru. Ale akumulatory
starczają na kilka miesięcy sygnalizowania obecności w morskich głębinach. Potem
kapsuły już milczą. Są wprawdzie niezwykle odporne na wszelkie zniszczenie, ale
po kilku latach mogłyby już nie dać się odczytać.

Gdy już prawie stracono nadzieję, jedna z ekip poszukiwawczych natrafiła na
duży fragment wraku na głębokości ok. 4 tys. metrów. Bezzałogowe podwodne roboty
wydobyły ciała kolejnej grupy ofiar i poszukiwane rejestratory. Udało się,
chociaż ciał 74 osób nigdy nie odnaleziono.

Hipoteza zamachu

Podejrzenia, jakie snuto po katastrofie, były rozmaite. Zwrócono uwagę na
przykład na dwie osoby podejrzane o związki z terroryzmem islamskim. Ale
hipotezę wybuchu bomby musiano porzucić. Na pokładzie nie było ognia ani śladów
eksplozji. Natomiast BEA systematycznie publikowała raporty cząstkowe na temat
wszystkich ustaleń, Airbus zaś wprowadzał systematycznie nowe zalecenia i
korekty do instrukcji użytkowania swoich maszyn.

Znamy rozmowy pilotów przed wypadkiem. Wiadomo, że po wyjściu kapitana
zastępujący go Bonin kontynuował prowadzenie samolotu w burzowej chmurze. Jak
relacjonuje "Telegraph", cały czas maszyną wstrząsały turbulencje. Nagle
wyłączył się automatyczny pilot i uruchomił alarm. Automat przestał działać z
powodu awarii wspomnianego czujnika prędkości. Do systemów sterowania dochodziły
dane o zbyt małej szybkości, więc głos generowanego przez komputer ostrzeżenia
wołał "przeciągnięcie". W tej sytuacji pilot powinien zmniejszyć kąt natarcia i
zwiększyć prędkość. Ale Bonin z nieznanych powodów pociągnął wolant do siebie,
wywołując zupełnie przeciwny efekt. Dopiero po pół minuty zareagował Robert,
każąc koledze skierować samolot w dół. Wtedy też zadzwonił po kapitana Dubois.
Do przybycia dowódcy minęło jednak kilka minut. Bonin zaś wciąż z jakiegoś
powodu podnosił samolot, powodując rzeczywiste przeciągnięcie. Z zapisów
rejestratora wynika, że mówił o odejściu na drugi krąg. Tak jakby myślał, że
podchodzi do lądowania, tymczasem airbus był na swoim maksymalnym pułapie. Może
pilot był tak zdezorientowany, że sądził, iż jest blisko powierzchni wody, od
której chciał uciekać?

Nieruchome drążki

Zaraz potem doszło do kolejnej serii dziwnych pomyłek. Przyczyniała się do
nich jednak w znacznym stopniu konstrukcja A330. Po pierwsze, drążki sterownicze
nie są mechanicznie połączone z układem sterującym. Są czymś w rodzaju
joysticków używanych w grach komputerowych, to znaczy naprawdę jedynie
przekazują polecenia pilotów do komputera, który uruchamia odpowiednie
siłowniki. Jednym z efektów takiego rozwiązania jest to, że reszta załogi
właściwie nie wie, co robi lecący pilot – ich drążki pozostają nieruchome.
Dlatego David Robert zbyt późno reagował na błędy młodszego kolegi. Z tym łączy
się też drugi mankament najnowocześniejszych samolotów. Otóż piloci nie widzą
przed sobą tradycyjnych "zegarów", na których wskazówki czy choćby elektroniczne
wyświetlacze pokazują wartości parametrów lotu. Kokpit A330 to wielki ekran,
który wyświetla to, co komputer uzna za ważne. Francuska komisja badająca
wypadek wytknęła konstruktorom maszyny, że tak zaprojektowali wyświetlanie
informacji, że nie znalazła się w niej krytyczna wartość kąta natarcia. Co
gorsza, coraz więcej danych zaczęło po prostu znikać z ekranu. W ekstremalnej
sytuacji wyniki odczytów osiągały skrajne, nietypowe wartości, a komputer uważał
te dane za niewiarygodne i ich nie prezentował. Te fakty wyraźnie świadczą na
niekorzyść koncernu Airbusa, który będzie musiał wziąć odpowiedzialność nie
tylko za niesprawne rurki Pitota. Dodajmy, że bardziej konserwatywny Boeing tak
bardzo nie ufa technice i pilot ma w nim bezpośrednią kontrolę nad wszystkimi
układami sterowania, nie ma też mowy o selekcji informacji pod pozorem unikania
"nadmiaru zbędnych danych, dekoncentrujących człowieka".

Lot obniżony za późno

W sytuacji gdy załoga nie zna wielkości kąta natarcia oraz prędkości,
najlepszym rozwiązaniem jest obniżenie lotu. Do tego właśnie Bonina namawiał
Robert. Efekt został osiągnięty jednak zbyt późno i tylko częściowo. Samolot już
sam zaczął spadać w korkociągu, a załoga w ogóle nie wiedziała, co się z nim
dzieje. Kiedy do kabiny wszedł kapitan, początkowo też nie mógł zrozumieć
sytuacji. Ostatnie sekundy lotu okazały się gorączkowym przekrzykiwaniem i
wyrywaniem sobie sterów.

– W górę – mówił Robert. – Ale cały czas, cały czas ciągnę w górę – tłumaczył
się Bonin. – Nie, nie w górę, nie, nie – przerwał Dubois. Wtedy Robert zmienił
zdanie. – W dół. Daj mi stery – krzyczał. I przejął stery, lot trochę się
wyrównał. Jednak samolot znalazł się tak nisko, że włączyło się nowe
ostrzeżenie: o niebezpieczeństwie zderzenia z ziemią (powierzchnią wody). Nie
dało się już dalej obniżać. – Do diabła, rozbijemy się. To nie może się stać –
wołał Robert. – Ale co się dzieje? – wciąż nie mógł zrozumieć Bonin. Ostatnie
zarejestrowane słowa należały do Dubois. Mówił, że jest 10 stopni pochylenia. W
tym momencie airbus uderzył w taflę wody z prędkością, przy której jest ona jak
beton. Maszyna rozbiła się na drobne kawałki.

Publikacja raportu BEA pociągnie za sobą lawinę pozwów bliskich ofiar i firm
ubezpieczeniowych przeciwko Airbusowi i Air France. Szacuje się, że suma
roszczeń pobije "rekord" ustanowiony po katastrofie concorde´a z 2000 roku,
która pochłonęła 113 ofiar. Analogia z tamtym zdarzeniem emocjonuje prawników. A
eksperci dopatrują się podobieństwa z innym wypadkiem dobrze znanym Czytelnikom
"Naszego Dziennika". Chodzi o lot Tu-154M linii Pulkovo Aviation, który 22
sierpnia 2006 roku rozbił się w okolicach Doniecka. Wtedy również samolot wpadł
w korkociąg podczas próby "przeskoczenia" burzowej chmury. Zginęło 170 osób, a
MAK jak zwykle obwinił całkowicie załogę. Bliscy ofiar walczą w Rosji o prawdę.
Także we Francji krewni pilotów mają wątpliwości i kwestionują niektóre
ustalenia BEA, ale wyniki badania nie są tak jednostronne jak rosyjskie. Gdy
przychodzą nam na myśl nieuniknione pytania o naszą najstraszniejszą katastrofę
w Smoleńsku, to nie ulega wątpliwości, że Polska powinna brać przykład z
Francji, a nie z Rosji.

Piotr Falkowski