Szansa dla pacjentów w śpiączce

Z prof. Leontino Battistinem, dyrektorem szpitala Don Camillo w Wenecji,
rozmawia Agnieszka Żurek

Przeprowadził Pan Profesor w swoim szpitalu metodę stymulacji, w wyniku
której pacjent przebywający od pięciu lat w stanie wegetatywnym zareagował na
bodźce. Na czym ona polega?
– Zastosowaliśmy metodę powtarzalnych stymulacji elektromagnetycznych (TMS).
Okazało się, że przynosi ona dobre efekty w procesie odzyskiwania przytomności
oraz usprawniania elektrycznej aktywności mózgu pacjenta w stanie wegetatywnym.
Wyniki naszego badania zostały opublikowane na łamach prestiżowego czasopisma
naukowego "Neurorehabilitation and Neural Repair". Będziemy tę metodę stosować
także w przypadku innych pacjentów.

Kiedy można stwierdzić, że pacjent znajduje się w stanie wegetatywnym?
– Na ten stan składa się utrata świadomości połączona z zachowaniem normalnego
rytmu snu i czuwania oraz brak samoświadomości i świadomości otaczającego
środowiska. Stan wegetatywny następuje najczęściej w wyniku ciężkiego urazu
mózgu, wylewu krwi do mózgu bądź niedotlenienia.

Jakie są wówczas rokowania powrotu do zdrowia?
– Możliwości wyleczenia stają się coraz mniejsze wraz z upływem czasu od
momentu, w którym nastąpiło uszkodzenie mózgu. Na ogół zmiany stanu świadomości
utrzymujące się powyżej 12 miesięcy od chwili urazu uważane są za trwałe i
niepodlegające żadnemu leczeniu. Pacjenci w takim stanie na ogół nie rokują
wyzdrowienia bądź nawet poprawy swojego stanu.

Stymulacji elektromagnetycznej w Pańskim szpitalu został jednak poddany
pacjent przebywający w śpiączce od pięciu lat.
– Pacjent, którego stan poprawił się po zastosowanej przez nas metodzie
stymulacji elektromagnetycznej, miał 70 lat. Pięć lat wcześniej przeżył wylew
krwi do prawej półkuli mózgu oraz udar niedokrwienny lewego zwoju podstawy
mózgu. Przejawiał on minimalny poziom świadomości: potrafił otworzyć oczy
spontanicznie bądź w odpowiedzi na stymulację dotykową, skierować wzrok w
kierunku źródła dźwięku bądź podążać wzrokiem za poruszającym się przedmiotem.
Komunikacji werbalnej pacjent zupełnie nie nawiązywał. Nie posługiwał się także
żadną gestykulacją. Celem naszego badania była ocena, czy oddziaływanie
powtarzalnymi falami magnetycznymi o wysokich częstotliwościach na czołowe
części kory mózgowej może spowodować zmianę zachowania i poprawę reaktywności
pacjenta.

Jak stan pacjenta zmieniał się w trakcie stymulacji elektromagnetycznej?
– Po dwóch takich seansach pacjent okazał się bardziej reaktywny, był w stanie
utrzymać oczy otwarte, rozumiał i wykonywał złożone polecenia wymagające od
niego zaangażowania woli – takie jak podniesienie do ust szklanki z wodą. Oprócz
tego odnotowano także nieznaczną poprawę elektrycznej aktywności mózgu. Ten
efekt trwał około sześciu godzin od momentu rozpoczęcia stymulacji. W siódmej
godzinie pacjent prezentował już oznaki zmęczenia i coraz słabiej reagował na
wydawane polecenia.

Czy wynik tego badania może wnieść nowe wątki do dyskusji o rokowaniach
pacjentów takich jak Therry Schiavo?
– Ostatnio wiele dyskutowano na temat Therry Schiavo w Stanach Zjednoczonych
oraz Eluany Englaro we Włoszech. Te pacjentki, gdy ich stan został "prawnie"
oceniony jako nieuleczalny stan wegetatywny, zmarły w następstwie zaprzestania
sztucznego odżywiania. Oprócz ludzkich względów dotyczących cierpienia
zadawanego chorym (pojawiające się przy tej okazji głosy, że pacjenci w tym
stanie nie odczuwają bólu, są nieprawdziwe), tego rodzaju czyny są
odzwierciedleniem zastosowania tu koncepcji człowieka jako "istoty żyjącej i
posiadającej świadomość". Według tej filozofii, to właśnie fakt posiadania
świadomości decyduje, że człowiekowi nadawane są niezbywalne ludzkie prawa.
Jeśli natomiast tę świadomość osoba straci, jej prawa są automatycznie
ograniczane.

Czy z medycznego punktu widzenia da się w ogóle określić, czym jest ludzka
świadomość?
– Zagadnienia dotyczące świadomości, a także sam zakres użycia tego terminu
wciąż są, przynajmniej dla nas, lekarzy i badaczy, niejasne. Kliniczna definicja
stanu świadomości jest na chwilę obecną jedynie umowna, ustalona z konieczności,
aby móc poruszać się w obrębie określonego zakresu pojęciowego. Wciąż mało wiemy
na temat samej istoty tego, czym jest świadomość. Aby właściwie zdefiniować to
pojęcie, trzeba odwołać się także do refleksji filozoficznych, etycznych i
religijnych. Jeśli chciałoby się pozostać w sferze pojęciowej, nawet jeżeli
przyjęłoby się kryterium naturalizmu biologicznego, także wtedy świadomość
powinna być postrzegana jako rozwinięcie przez mózg na drodze ewolucji stanu
pozwalającego na doświadczanie siebie samego i otaczającego nas świata, a także
na rozumowanie, stawianie sobie celów, zdolność do wytwarzania samodzielnych
sądów i przeżywania uczuć.

Nasza wiedza na temat funkcjonowania ludzkiego mózgu wciąż jest mocno
ograniczona?
– Podmiot świadomy jest zdolny do doświadczania uczuć, zmierzania w kierunku
określonego celu oraz do podejmowania decyzji (czyli do działania
intencjonalnego). Mimo to umysł ludzki funkcjonuje często – powiedziałbym, że
nawet w przeważającej mierze – także w oparciu o podświadome procesy kognitywne.
Zostało to udowodnione w wielu opracowaniach opisujących istnienie syndromów
neuropsychologicznych scharakteryzowanych poprzez dysocjację pomiędzy
świadomością eksplicitywną i implicytywną: blind sight, nierozpoznawanie twarzy,
amnezja etc. Istnieją ponadto liczne dowody empiryczne pokazujące, iż struktury
nerwowe, które odpowiadają za różne sfery świadomych doświadczeń nie są
zlokalizowane w jednym miejscu, ale rozproszone. Istnieją w końcu dowody
podające w pewnych przypadkach w wątpliwość kluczową rolę świadomości w ludzkich
zachowaniach.

Jakiego rodzaju procesy kojarzone ze świadomą aktywnością mózgu zachodzą de
facto poza nią?
– Okazuje się że świadomość nie jest "konieczna" do funkcjonowania mózgu i że
istnieje rodzaj aktywności mózgu z nią niezwiązany. Ostatnie badania w
dziedzinie neurofizjologii wysuwają hipotezę, że świadome procesy pochodzą z
interakcji pomiędzy przestrzenią kory mózgowej i głębokimi strukturami pnia
mózgu czy podwzgórza. Percepcja jakiegokolwiek obiektu, np. twarzy, byłaby zatem
procesem nieświadomym. Sama percepcja, pozbawiona niepotrzebnych detali i
sprowadzona do tego, co najistotniejsze, zachodziłaby w obwodzie
podwzgórzowo-korowym, pozwalając na porównanie oglądanej twarzy z obrazami
zmagazynowanymi w pamięci aż do napotkania znajomej twarzy. Dalsze rezonowanie
takiego rodzaju percepcji w obwodzie pozwalałoby na skojarzenie odpowiedniego
imienia czy nazwiska z twarzą i sukcesywnie także z miejscem, czasem i
okolicznościami, kiedy widziało się daną twarz po raz pierwszy.

Jakie płyną z tego wnioski?
– Można na tej podstawie wysnuć wniosek, że na bazie procesów świadomych musi
istnieć zintegrowanie systemu korowo-podwzgórzowego, nie tylko typu
anatomicznego, ale także typu funkcjonalnego. Jest oczywiście możliwe, że nawet
system zintegrowany z anatomicznego punktu widzenia nie jest taki z punktu
widzenia funkcjonalnego. Zdarza się, że system jest w stanie funkcjonować
jedynie w określonych momentach i konkretnych warunkach. Konsekwencje tego są
niebagatelne – wynika z tego, że nie jest możliwe zdefiniowanie wyraźnej granicy
między stanami wegetatywnymi a stanami minimalnej świadomości.

Może to grozić pomyłką w diagnozie i uznaniem pacjenta rokującego powrót do
zdrowia za przypadek beznadziejny?
– Tak, istotnie. Według klasyfikacji klinicznych, aż do 40 proc. pacjentów,
których stan określa się jako wegetatywny, w rzeczywistości przejawia obraz
kliniczny zbliżony do stanu minimalnej świadomości. W tych przypadkach mamy
zatem do czynienia ze stanem przynajmniej potencjalnie odwracalnym. Dzisiaj
wiele badań specjalistycznych, takich jak EEG, PET czy rezonans magnetyczny może
pomóc lekarzom w ocenie stanu pacjenta, żadne z nich nie pozwala jednak na
wydanie diagnozy orzekającej dany stan z całą pewnością. Problemem wymagającym
rozwiązania jest ustalenie, czy połączenia pomiędzy podwzgórzem a korą mózgową
są możliwe do zintegrowania, czy też nieodwracalnie zerwane.

Czy z przeprowadzonego przez zespół Pana Profesora badania można wysnuć
wniosek, że stymulacja mózgu pacjentów w stanie wegetatywnym może mieć znaczenie
terapeutyczne?
– Jeśli połączenia nerwowe w zwyczajnych warunkach okazują się nieaktywne,
należy znaleźć odpowiednie stymulacje zmysłowe, farmakologiczne i
neurofizjologiczne będące w stanie je reaktywować. Wstępne rezultaty naszego
eksperymentu pozwalają przypuszczać, że pacjenci w stanie wegetatywnym bądź w
stanie minimalnej świadomości mogą odpowiadać na stymulację elektromagnetyczną.
Uprawniona jest więc teza, że tego rodzaju kuracja może pełnić rolę
terapeutyczną w przyspieszaniu odzyskiwania świadomości pacjentów w tym stanie.

Dziękuję za rozmowę.

 

---

Kliniczna definicja stanu świadomości jest na chwilę obecną jedynie umowna.
Istnieją liczne dowody empiryczne pokazujące, iż struktury nerwowe, które
odpowiadają za różne sfery świadomych doświadczeń, nie są zlokalizowane w jednym
miejscu, ale rozproszone. Istnieją w końcu dowody podające w pewnych przypadkach
w wątpliwość kluczową rolę świadomości w ludzkich zachowaniach.