Porady lekarskie: „Ziarnica złośliwa”
W dzisiejszym programie w ramach omawiania chorób hematologicznych
opowiem o ziarnicy złośliwej, która należy do chorób nowotworowych układu
chłonnego
zaliczanych do chłoniaków złośliwych. Ziarnica złośliwa określana także
chorobą Hodgkina należy do procesów rozrostowych o niejasnej etiologii pojawiająca
się w każdym wieku jednak głównie u młodych dorosłych ludzi z przewagą płci
męskiej. Pierwsze wzmianki o tej postaci choroby pochodzą z 1666 roku, jednak
dopiero w 1832 choroba została opisana przez Hodgkina, stąd często
ziarnica nazywana jest chorobą Hodgkina lub chłoniakiem Hodgkina. Ziarnica
złośliwa, której nazwa łacińska brzmi LGM czyli Lymphogranulomatosis maligna, atakuje
głównie węzły chłonne i poza węzłową tkankę limfatyczną. Chociaż natura procesu
rozrostowego nadal jest kontrowersyjna to jednak sugeruje
się udział w powstawaniu dwóch rodzajów czynników, a mianowicie infekcyjnego
i środowiskowego szczególnie zależnych od warunków socjalno ekonomicznych,
które odgrywją większą rolę u ludzi młodych podczas gdy u starszych choroba
bardziej przypomina podłoże nowotworowe. Jednak u dział w patogenezie mogą
mieć jednocześnie dwa procesy nowotworowy i zapalny. Czynnik infekcyjny najczęściej
wirus mialby by c wirus o niskiej zjadliwości o długim okresie utajenia choroby.
Za wpływem czynnika infekcyjnego przemawiają wysoka gorączka, drescze wzrost
leukocytozy i nacieki z krwinek białych. Za wpływem czynników środowiskowych
wskazują niektóre dane epidemiologiczne, sugeruje się także predyspozycje
genetyczne gdyż choroba występuje u rodzeństwa. . W ostatnich latach dzięki
zdobyciu większej wiedzy na temat patogenezy choroby także dzięki nowym technikom
diagnostycznym i postępom w leczniczym ziarnica stała się potencjalnie chorobą
uleczalną, która pojawia się z częstością 2-5 osób na 100 000 w ciągu roku.
Według statystyk amerykańskich ziarnica złośliwa stanowi aż 40% wszystkich
chłoniaków złośliwych. U osób dorosłych obserwuje się dwa szczyty zachorowalności,
pierwszy występuje ok. 25 r.ż., a drugi po 50, a 10% przypadków zachorowań
ma miejsce u dzieci poniżej 16 r.życia. Chłonniaki opisywane są jako choroby
rozrostowe układu chłonnego o niejednakowym stopniu złośliwości, które rozpoczynają
się w różnych miejscach układu limfatycznego. Chłoniaki złośliwe mogą przybierać
nie tylko charakter zlokalizowany, guzkowy, guzowaty ale także rozsiany
albo przybierają postać białaczkową stanowiąc przez to niejednorodną grupę
nowotworów tego układu naciekających poza węzłami chłonnymi narządy zawierające
tkankę limfatyczną szczególnie takie jak śledzionę, grasicę wątrobę, kości
i szpik kostny, układ oddechowy, pokarmowy, ośrodkowy układ nerwowy czy
skórę. Wyodrębnienie ziarnicy złośliwej z pozostałych złośliwych chłoniaków
jest związane z typowymi dla ziarnicy zmianami histologicznymi węzła chłonnego
i objawami klinicznymi .Najczęściej zajęte procesem chorobowym są węzły chłonne,
które charakteryzują nacieki komórek Reed Szternberga jakie wywodzą się z
krwinek białych limfocytów T i B, nacieków histiocytarnych, komórki siateczki
i granulocytów, które stanowią histologiczny znacznik tej choroby .Klasyfikacja
histologiczna choroby Hodgkina obejmuje cztery postacie a mianowicie najczęstsza
guzkowo włóknista, z przewagą limfocytów, mieszno komórkowa oraz ubogo limfocytowa.
U chorych z przewagą limfocytów zasięg choroby jest bardziej ograniczony
natomiast w typie ubogo limfocytowej objawy są uogólnione, a przebieg bywa
bardziej agresywny. Kliniczna klasyfikacja ziarnicy złośliwej także uwzględnia
4 okresy przy czym w pierwszym chłoniakiem zajęte jest pojedynczy rejon węzłów
chłonnych lub jeden narząd limfatyczny. W drugim okresie zaawansowania występuje
zajęcie jednej lub więcej okolic węzłowych po jednej stronie przepony lub
w przypadku postaci poza węzłowej lokalizacja zmian dotyczy jednego narządu
z jednoczesnym umiejscowieniem chłoniaka w jednym lub kilku rejonach węzłowych
po tej samej stronie przepony. W trzecim okresie zaawansowania występuje
zajęcie kilku rejonów węzłów chłonnych po obu stronach przepony z możliwością
zajęcia poza węzłami narządów śledziony lub wątroby i śledziony. Natomiast
w okresie czwartym, ostatnim występuje zajęcie jednego lub większej liczby
narządów bądź tkanek poza limfatycznych z jednoczesnymi zmianami w węzłach
chłonnych lub bez nich .W zależności od wymienionych okresów oczywiście występują
różnie nasilone dolegliwości i objawy dlatego podobnie klinicznie wyróżniane
są cztery okresy ziarnicy złośliwej. Powiększenie węzłów od razu może dotyczyć
kilku regionów, czasem wszystkie dostępne ręcznemu badaniu węzły są wyczuwalne,
także w miejscach zupełnie nietypowych. Węzły zwykle są niebolesne, dość
zwarte, tworzą pakiety, nie dają się przesuwać jednak wypicie alkoholu czyni
je bolesnymi. Powiększenie śledziony i wątroby może świadczyć o znacznym
stopniu zaawansowania choroby. Czasem zdarza się, że dostępne ręcznemu badaniu
węzły nie są wcale powiększone, w przeciwieństwie do niedostępnych węzłów
znajdujących się w śródpiersiu oraz w jamie brzusznej. W początkowym okresie
powiększenie węzłów chłonnych dotyczy jedynie niewielkiego regionu zwłaszcza
często powiększone są węzły chłonne szyjne w 60% przypadków, w okol o 35%
węzły chłonne śródpiersiowe, a w około 10% pachowe. Potem dopiero choroba
obejmuje inne grupy węzłów chłonnych, w tym wewnątrz jamy brzusznej, a także
śledzionę. W ostatnim stadium choroba jest uogólniona i obejmuje także rozmaite
poza limfatyczne narządy. Chorzy z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych,
szczególnie w jamie brzusznej, śródpiersiu, z zajęciem śledziony, a zwłaszcza
narządów nie limfatycznych, mają znacznie gorsze rokowania i przeżycie w
tych przypadkach na ogół nie przekracza kilku lat. Przebieg choroby jednak
może być długo bezobjawowy chociaż przerzuty poza układ limfatyczny mogą
występować z dużym opóźnieniem, dlatego nawet późne rozpoznanie daje szansę
na wyleczenie i w zależności od stopnia zaawansowania choroby wyleczalność
ziarnicy złośliwej wynosi obecnie od 50 do 95% .Początek choroby może być
bezobjawowy ale także z silnie zaznaczonymi objawami, z nagłą ostrą i wysoką
gorączką nie reagującą na antybiotyki, nocnymi potami, nagłym albo stopniowym
powiększeniem węzłów chłonnych najczęściej szyjnych i nadobojczykowych. Gorączka
ma charakter zwalniający przebiega falisto z 1 lub 2 dniowymi przerwami .Podobnie
przykro od bierne są nocne poty zmuszające chorych do zmiany bielizny
kilkakrotnie w ciągu nocy oraz świąd niekiedy bardzo dokuczliwy zmuszający
do drapania skóry. Często występuje utrata apetytu, utrata masy ciała i
narastające osłabienie. Za chwilę opowiem o diagnostyce ziarnicy złośliwej.
Objawami
sugerującymi ziarnicę złośliwą mogą być przede wszystkim powiększone i zwykle
niebolesne węzły chłonne zwłaszcza karkowe, rzadziej pachowe lub pachwinowe
a, w późniejszym okresie powiększenie śledziony i wątroby oraz objawy ogólne
zwłaszcza wysoka gorączka, utrata apetytu oraz spadek wagi i świąt skóry. Niekiedy
niestety z powodu powyższych objawów przypominających stany zapalne chorzy bywają
najpierw dość długo leczeni antybiotykami i dopiero niepowodzenia lecznicze skłaniają
do specyficznej diagnostyki czyli rozpoznania z powodu zmian chorobowych co wpływa
negatywnie na wyniki leczenia. W celach diagnostycznych jak i stopnia zaawansowania
klinicznego choroby wykonuje się liczne niekiedy badania w tym radiologiczne
ultrasonograficzne, scyntygraficzne oraz tomograficzne wraz z biopsją szpiku
kostnego czy pozytronową tomografię emisyjną. Dla ziarnicy złośliwej charakterystyczna
jest obecność złośliwych komórek ReedSternberga w badanych węzłach chłonnych.
Zmiany histopatologiczne w węźle chłonnym nie tylko umożliwiają rozpoznanie choroby,
ale także są przydatne do określenia stopnia jej zaawansowania. Aby
rozpoznać ziarnicę złośliwą, trzeba pobrać węzeł chłonny i poddać go badaniu
mikroskopowemu. Czasem do uzyskania węzła potrzebna jest laparoskopia czyli diagnostyczne
wziernikowanie jamy brzusznej wraz z pobraniem wycinka. Obraz węzła chłonnego
pod mikroskopem jest bardzo charakterystyczny, w obrazie mikroskopowym widoczne
są komórki Hodgkina i olbrzymie komórki Sternberga. W badaniach krwi początkowo
może nie być odchyleń. W późniejszym okresie dochodzi do wzrostu OB., występować
może umiarkowana niedokrwistość, granulocytoza z eozynofilią i limfopenią wraz
ze spadkiem liczby płytek krwi. W niektórych przypadkach choroba rozpoczyna się
odkrytym w czasie badania radiologicznego powiększeniem węzłów chłonnych co może
być powikłane przesiękiem lub wysiękiem do jamy opłucnej, osierdzia z naciekami
w płucach oraz zespołem żyły głównej górnej W dalszym okresie choroby dochodzi
do zajęcia innych narządów poza powiększeniem śledziony, wątroby wraz z żołtaczką
o złożonej patogenezie zarówno powstałej na skutek ucisku dróg żołciowych przez
powiększone węzły chłonne czy żołtaczką powstałą na tle zaburzeń autoimmunologicznych
albo hematologicznych. W zaawansowanym stadium ziarnicy złośliwej pojawiają się
zmiany w nerkach wraz z występowaniem niewydolności nerek, zmiany patologiczne
w kościach ośrodkowym, w układzie nerwowym gdzie mogą występować porażenia czy
patologiczne złamania. W leczeniu ziarnicy złośliwej stosuje się chemioterapie,
radioterapie oraz skojarzone leczenie chemioterapii i radioterapii. W przypadku
braku remisji albo wznowy stosuje się niekiedy eksperymentalne programy chemioterapii
oraz megachemoterapii połączonej z autologicznym przeszczepem szpiku kostnego.
Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby. Radioterapia stosowana
jest w mniej zaawansowanych przypadkach, szczególnie, gdy powiększenie węzłów
ma regionalny charakter. Po zastosowaniu rozległego i całkowitego napromieniowania
węzłów chłonnych uzyskiwane są długie przeżycia 10 albo 15 letnie jakie mają
miejsce zwłaszcza u chorych bez objawów ogólnych .Gorsze wyniki uzyskiwane są
u chorych w zawansowanych stadiach choroby z wieloogniskowym zajęciem węzłów
chłonnych w starszym wieku i u chorych ze współistniejącymi chorobami, u których
stosowana jest zwykle chemioterapie W tej grupie po leczeniu cytostatykami dochodzi
do nawrotów w 50% przypadków. Poddanie chorego intensywnej poli chemioterapii
bywa zakończone przeszczepieniem szpiku. Zwłaszcza po chemioterapii i radioterapii
występują często objawy uboczne zwłaszcza nudności, wymioty, wypadanie włosów
oraz niedawno omawiane granulocytopenia i mało płytkowość. W dzisiejszym programie
opowiem jeszcze o innej grupie chłoniaków określanych jako nie ziarnicze, które
stanowią grupę nowotworów wywodzących się w większości z limfocytów B, rzadziej
z limfocytów T.
Chłoniaki należą do pierwotnych nowotworów układu chłonnego,
których powstanie
jest związane z powiększeniem węzłów chłonnych, migdałków, śledziony lub tkanki
limfatycznej w innym fizjologicznym dla niej miejscu jak ściany przewodu pokarmowego
układu nerwowego i wielu innych. Przyczyny powstawania chłoników są nieznane
chociaż podawana jest etiologia wirusowa niektórych postaci jak choćby chłoniaka
Burkita, który powstaje jako następstwo zakażenia wirusem Ebstaina Barra. W
niektórych postaciach czynnikiem etiologicznym mają być także zwłaszcza retrowirusy,
które prawdopodobnie zakażają limfocyty prowadząc do ich transformacji nowotworowej
.Chłoniaki nieziarnicze o niskiej zjadliwości stanowią znaczną większość wszystkich
chłoniaków występując przede wszystkim w starszym wieku. Najczęstszym typem
chłoniaka o niskiej zjadliwości jest chłoniak limfocytowy oraz jego uogólniona
postać przewlekła białaczka limfatyczna. Chłoniaki występują w każdym okresie
życia i u obojga płci jednak pewne postaci częściej występują w młodym wieku
w okresie dzieciństwa inne u ludzi starszych. Jak wspominałam opowiadając o
ziarnicy złośliwej chłoniaki są nowotworami tkanki limfatycznej, która buduje
układ chłonny
składający się z szeregu większych i bardzo drobnych naczyń podobnych do naczyń
krwionośnych zbierających płyn z tkanek umożliwiając jego powrót do krwi. Chłonka
jest zbierana z różnych okolic ciała do większych naczyń i pni żylnych, które
łącząc się tworzą przewód piersiowy wpadający do kąta żylnego lewego jaki tworzą
dwie żyły podobojczykowa i szyjna skąd chłonnka dostaje się do żyły górnej
i do serca. W bieg naczyń chłonnych włączone są węzły chłonne, które zarówno
jako
pojedyncze jak i całe skupiska znajdują się nie tylko w okolicy szyjnej, pachowej,
pachwinowej, nadobojczykowej czy karkowej ale także w miednicy, jamie brzusznej
i klatce piersiowej. Węzły chłonne otoczone torebka posiadają liczne otoczone
zatokami grudki chłonne zawierające limfocyty zarówno określane jako T i B
czy NK a także inne spoczywające na specjalnej tkance siateczkowo śródbłonkowej,
której
rola polega między innymi na przecedzaniu chłonki z przepływającymi elementami
komórkowymi zarówno nowotworowymi, bakteriami czy pasożytami, które zostają
zatrzymane jak na sicie w celu ich zniszczenia. Limfocyty B obecne w strukturze
węzła wytwarzają przeciwciała odpornościowe natomiast limfocty T określane
mianem grasico zależnych mają ogólnie mówiąc zadanie kontrolowania innych krwinek
białych
w funkcji niszczenia wirusów czy innych szkodliwych organizmów. Mimo histologicznych
różnic w poszczególnych rodzajach chłoniaków wszystkie postacie mają wspólne
objawy jakimi jest powiększenie węzłów chłonnych, które są zwykle niebolesne,
którym w bardziej zaawansowanych okresach rozwoju choroby zwykle towarzyszy
powiększenie śledziony i wątroby. U części chorych powiększenie śledziony i
wątroby
może by pierwszym objawem chłoniaka złośliwego. Znaczne powiększenie węzłów
chłonnych w przebiegu chłoniaka złośliwego może być powodem licznych objawów
uciskowych
wraz z następowymi powikłaniami zależnymi od ucisku. Część objawów w przebiegu
chłoniaków złośliwych jest spowodowana zaburzeniami czynności układu chłonnego
zmienionych przez proces nowotworowy. Objawy wnikają z zaburzeń odporności
oraz powstawaniem autoprzeciwciał jak i immunoglobulin monoklinalnych. Wśród
występujących
objawów pojawiają się takie jak gorączka ,nocne poty, bóle kostne, skłonność
do zakażeń, osłabienie, niedokrwistość hemolityczna i inne zależne od specyficznych
cech chłoniaka. Chłoniaki nieziarnicze w przeciwieństwie do ziarnicy złośliwej
stanowią heterogenną grupę nowotworów różniących się między sobą cechami zarówno
immunologicznymi jak i klinicznymi. Wyróżnia się kilkanaście typów chłoniaków
zależnie od klasyfikacji histologicznej jak i sposobu rozprzestrzeniania się
w ludzkim organizmie. Poza chłoniakiem limfocytowym i przewlekłą postacią białaczki
limfatycznej występują takie rodzaje chłoniaków jak chłoniaki immunocytowy
,limfoplazmocytowy chłoniak grudkowy, centroblastyczno centrocytowy czy rzadka
postać białaczki
włochato komórkowej .Chłonniaki nieziarnicze o wysokiej zjadliwości są rzadsze
stanowiąc około 20% wszystkich chłoniaków nieziarniczych. O ile w leczeniu
ziarnicy złośliwej stosowana bywa radioterapia to w przypadkach chłoniaków
nieziarniczych
stosowana bywa częściej chemioterapia, która jest dwuetapowa czyli najpierw
leczenie indukujące remisje oraz podtrzymujące poprawę po leczeniu.Za pełną
remisje uważana jest całkowite ustąpienie objawów klinicznych wraz z normalizacją
wyników
laboratoryjnych. Natomiast ustąpienie dolegliwości oraz zmniejszenie rozmiarów
guza do połowy traktowane jest jako remisja częsciowa. Chłoniaki nieziarnicze
leczone są cytostatykami zarówno w formie mono terapii jak i leczenia skojarzonego
ze sterydami lub z innymi preparatami cystostaycznymi co określane jest jako
polichemioterapia, która włączana jest w przypadkach niepowodzenia po leczeniu
jednym cytostatykiem, po którym występuje oporność. Niektóre postacie chłoniaków
jak choćby białaczka włochato komórkowa bywają leczone
przy pomocy interferonu, który cechuje się aktywnością przeciwwirusową i przeciwnowotworową
wpływając korzystnie na układ odpornościowy. W warunkach zdrowia organizm ludzki
wytwarza kilka rodzajów interferonu jednak w leczeniu stosowany bywa interferon
otrzymywany na drodze inżynierii genetycznej. Rekombinacyjny interferon alfa
podawany jest chorym trzy razy w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące i
prawie u wszystkich chorych uzyskiwana jest poprawa i ustępowanie objawów choroby.
oraz zmniejszoną skłonność do infekcji i zakażeń jednak nadal leczenie interferonem
jest bardzo kosztowane i zwłaszcza w biednych krajach nie dla wszystkich dostępne.
W czasie podawania interferonu pojawiają się niekiedy objawy uboczne pod postacią
gorączki, uczucia rozbicia i bólów mięśniowych oraz uszkodzenia homopoezy,
które
jednak są przemijające. Niekiedy poprawę uzyskuje się po usunięciu śledziony,
w której mnożą się włochate komórki odpowiedzialne za ten typ białaczki. Oczywiście
leczenie musi być prowadzone w ośrodkach szpitalnych i wysokospecjalistycznych
onkologicznych oraz hematologicznych. Chemioterapia mimo, e częstokroć skuteczna
ma wiele objawów ubocznych, które dzielone są na trzy okresy wczesnej toksyczności,
odczynów późnych jeszcze odwracalnych oraz zmiany uboczne o charakterze przewlekłym
utrzymujące się do których zaliczana jest kardiomiopatia, neuropatia obwodowa
oraz encefalopatia wraz z upośledzeniem funkcji poznawczych mózgu. Występować
mogą także zwłóknienie płuc ,zespoły mieloblastyczne z możliwością przejścia
w białaczkę ostrą. Natomiast w czasie podawania cytostatyków najczęściej występują
takie objawy jak nudności, wymioty, dreszcze, grączka, wysypki, które są odwracalne
ustępujące po odstawieniu leku albo po leczeniu objawowym. Natomiast druga
grupa objawów ubocznych to przede wszystkim stany zapalne błon śluzowych, wypadanie
włosów, pęcherza moczowego, zaburzenia czynności płuc, serca, nerek, wątroby,
zaburzenia krzepnięcia krwi, przemiany węglowodanowej, zmiany skórne, brak
miesiączki oraz uszkodzenia plemników oraz nerwów.
dr Urszula Krupa