Porady lekarskie: Leczenie zatorowości płucnej i powikłań leczenia przeciwzakrzepowego
Leczenie zatorowości płucnej i powikłania leczenia przeciwzakrzepowego
W poprzednim programie przypomniałam chorobę żylakową wraz z powikłaniem- żylną chorobą zatorowo- zakrzepową, która w populacji ogólnej występuje na względnie stałym poziomie wynosząc około 100 przypadków na 100 000 osób na rok. Jedna z ostrych postaci żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej, jaką jest zatorowość płucna, należy do ostrych stanów zagrożenia życia, która w 30% przypadków nieleczonych i nierozpoznanych, kończy się zgonem. Jest to więc bardzo rozpowszechniona i groźna choroba, w której istotna jest nie tylko uwrażliwiona świadomość lekarzy, ale także samych chorych. W Polsce corocznie zapada na zatorowość płucną 25000 osób i przyjmując około 30 % zgonów oznacza, że dziennie umiera z tego powodu 20 chorych. Po chorobie wieńcowej i niedokrwiennym udarze mózgu właśnie zatorowość płucna jest trzecią przyczyną zgonów. Różnorodność obrazu klinicznego jest powodem trudności diagnostycznych i jeszcze niedawno większość rozpoznań ustalana była na podstawie badania autopsyjnego. Nadal metody stosowane w diagnostyce zatorowości płucnej nie są doskonałe i nie udaje do tej pory uwidocznienie skrzepliny w małych naczyniach, dlatego diagnostyka jest trudna i skomplikowana, wymagająca doskonałego wyposażenia laboratoryjnego oraz wysokiej klasy sprzętu diagnostycznego. W 2006 roku rozpoczęto realizacje programu ZATPOL w ramach Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo- naczyniowego, który obejmuje ogólnopolski rejestr zatorowości płucnej oraz program edukacyjny dla chorych, którego celem jest poprawa opieki nad pacjentami z zatorowością płucną, oraz na oddziałach kardiochirurgicznych. Mimo konieczności leczenia specjalistycznego i hospitalizacji świadomość powikłań i wiedza na ten temat może być pomocna chorym z chorobą żylakową, stąd przedstawiam problem razem z powikłaniami leczenia przeciwzakrzepowego. Opowiadając poprzednio o chorobie zakrzepowo- zatorowej zwłaszcza żył głębokich, jako o bardzo niebezpiecznym schorzeniu, wskazywałam również na możliwość wystąpienia poważnych, nawet groźnych dla życia powikłań, do których należą zatory tętnicy płucnej. Innym powikłaniem choroby zakrzepowo- zatorowej jest, zwykle przebiegający przewlekle i prowadzący do inwalidztwa, zespół pozakrzepowy. Żylna choroba zatorowo- zakrzepowa stanowi wielki problem współczesnej medycyny, chociaż umiejętna diagnostyka wraz z wdrożeniem prawidłowego leczenia, mogą się przyczynić do spadku częstości zatorowości płucnej wraz ze zmniejszeniem zejść śmiertelnych. Patogeneza zakrzepicy żylnej jest dość skomplikowana. Można ogólnie powiedzieć o trzech głównych przyczynach zakrzepicy, do których zaliczane są zaburzenia w składzie i przepływie krwi wraz z uszkodzeniem ściany naczyniowej, do którego dochodzi zwłaszcza podczas urazu, zabiegu operacyjnego czy procesu nowotworowego. Podobnie czynnikiem ryzyka jest obniżenie napięcia ścian żył wraz z zastojem żylnym szczególnie u kobiet przyjmujących preparaty antykoncepcyjne lub będących w ciąży, w której dochodzi do dużych zmian hormonalnych. Wraz ze zwolnieniem przepływu krwi dochodzi do niedostatecznego usuwania produktów aktywacji układu krzepnięcia i płytek krwi, co powoduje niedotlenienie i niedostateczne odżywienie ścian naczyń, co może doprowadzić do ich uszkodzenia wraz z agregacją, czyli gromadzeniem i zlepianiem się płytek krwi oraz ze wzrostem ryzyka powstawania skrzepliny w ścianie naczynia. Przyśpieszone krzepnięcie krwi występować może w przebiegu różnych innych chorób oraz zmian w składzie lipidów i białek podobnie stanowiących czynniki ryzyka. Do najczęściej występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych zatorowości płucnej należą duszność, obecna nawet w 80%, bóle w klatce piersiowej, niekiedy o charakterze wieńcowym, kaszel, zasłabniecie lub omdlenie, krwioplucie i niepokój. Często występują szybkie płytkie oddychanie, szybka akcja serca czyli tachykardia rzężenia nad polami płucnymi, wysoka temperatura oraz objawy zakrzepicy żylnej kończyn dolnych stwierdzane w 33 %.
Wobec różnorodności i braku charakterystycznych objawów klinicznych tym bardziej konieczna jest znajomość i eliminowanie czynników ryzyka tej groźnej choroby, do których należą przebyty niedawno zabieg chirurgiczny, uraz, złamania, udar, unieruchomienie, wiek powyżej 40 lat, pleć męska, rasa negroidalna, choroby układu krążenia, cewnikowanie naczyń, nowotwory, chemioterapia, cukrzyca, otyłość, ciąża i poród, zapalne choroby jelit i inne schorzenia związane z zaburzeniami krzepnięcia jakie wymieniałam w poprzednich programach. Brak charakterystycznych objawów i testów wymusza poszukiwanie schematów diagnostycznych umożliwiających weryfikacje rozpoznania zatorowości płucnej wraz z podejmowaniem odpowiedniego leczenia. Stosowane są różne skale jak genewska, Wellsa, w której objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich z obrzękiem i bólem oceniane są na 3 plus, a unieruchomienie w łóżku oceniane jest na 1,5, podobnie jak częstość akcji serca powyżej 100 krwioplucie na 1punkt, podobnie jak przebyta zakrzepica żył głębokich lub uprzednia zatorowość płucna. W skali genewskiej 4 punkty określają niskie prawdopodobieństwo zatorowości oceniane na 10%, zebranie czynników ryzyka od 5 do 8 szacowane jest na wzrost prawdopodobieństwa prawie do 40%, natomiast powyżej 9 punktów ryzyka prawdopodobieństwo ryzyka wzrasta nawet do 80%. Oczywiście przedstawiam niektóre objawy i czynniki ryzyka, aby scharakteryzować problem jaki mają lekarze z prawidłowym rozpoznaniem. W skali Wellsa na podstawie jednolitych kryteriów ocenia się prawdopodobieństwo mniej dokładnie na wysokie, średnie lub niskie. Stosowane są także inne skale, w których oprócz czynników ryzyka podmiotowych i przedmiotowych, do kryteriów oceny włączono badania dodatkowe, jak rentgen klatki piersiowej czy badania gazometryczne. Pokazywanie różnych skal obrazuje skalę problemów jakie dotyczy rozpoznania i uczula nie tylko lekarzy, ale i pacjentów, zwłaszcza tych obarczonych czynnikami ryzyka oraz chorobą zakrzepowo- zatorową. Powszechne stosowanie leków przeciwzakrzepowych znacznie zmniejszyło śmiertelność z powodu zatorowości płucnej, gdyż według standardów samo podejrzenie jest wskazaniem do wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, jednak mimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu, zatorowość płucna stanowi nadal jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych.
Celem leczenia zatorowości płucnej jest zapobieganie zgonom z powodu zatorowości płucnej oraz zmniejszenie nawrotów choroby. W poszczególnych latach począwszy od 2001 opublikowano wytyczne postępowania w zatorowości płucnej, które są ciągle aktualizowane, także przez polskich ekspertów. Masywna zatorowość płucna jaka stanowi wskazanie do leczenia trombolitycznego występuje w 10% chorych, u których występują takie objawy jak niskie ciśnienie, wstrząs oraz nagle zatrzymanie krążenia co jest wskazaniem do natychmiastowego leczenia heparyną wraz z tlenoterapią, ewentualnie sztuczną wentylacją oraz intensywnym leczeniem kardiologicznym chorych. Wdrożenie postępowania wymaga potwierdzenia testami diagnostycznymi wraz z wykonaniem tomografii komputerowej, scyntygrafii, arteriografii płucnej oraz wizualizacji skrzepliny w badaniach echokardiograficznych. Oczywiście podejmowanie leczenia trombolitycznego jest związane ze wzrostem wystąpienia ryzyka powikłań krwotocznych nawet większych niż w leczeniu przeciwzakrzepowym. Szczególnie ciężkim jest krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego występujące w 1,9% jakie prowadzi do zgonu albo kalectwa. Kliniczny podział zatorowości poza masywną zatorowością płucną występującą w 5 do 10% obejmuje niemasywną zatorowość, w której chorzy określani są jako stabilni hemodynamicznie i zatorowość submasywną, która przebiega z objawami obciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym. Zwłaszcza leczenie tromblityczne z użyciem streptokinazy nie może być wdrażane w przypadkach ostrego zapalenia wsierdzia, rozwarstwienia aorty oraz krwawienia do narządów wewnętrznych czy w przebiegu przebytego udaru mózgu lub nowotworów mózgu. Alternatywnym leczeniem zatorowości płucnej może być embolektomia, czyli zabieg z usuwaniem skrzepliny operacyjnie w krążeniu pozaustrojowym, która jednak obarczona jest 30% śmiertelnością i leczenie w taki sposób nie jest zawsze możliwe. Nie wszyscy chorzy mogą zostać zakwalifikowani do tego typu interwencji, chociaż znaczną zaletą tego typu zabiegów jest prawie natychmiastowe odbarczenie hemodynamiczne. Zabieg chirurgiczny nie tylko umożliwia całkowite usunięcie skrzeplin z tętnic płucnych i jam prawego serca, ale może prowadzić do eliminacji zmian przewlekłych. Inną alternatywą jest usuwanie zmian przewlekłych z użyciem specjalnych cewników do fragmentacji i odsysania skrzeplin co jest możliwe zwłaszcza w Polsce, gdzie istnieje dość dobrze rozwinięta sieć pracowni hemodynamicznych. Oczywiście po tego typu interwencjach kontynuowane jest leczenie farmakologiczne przeciwzakrzepowe.
Natomiast sposoby leczenia nie masywnej zatorowości płucnej polegają na stosowaniu podstawowej metody leczenia jakim jest leczenie farmakologiczne z użyciem heparyn dożylnie co wymaga jednak wykonania szeregu badań laboratoryjnych wraz z określaniem morfologii, grupy krwi, wskaźnika protrombinowego i innych badań precyzyjnie weryfikujących stan równowagi układu krzepnięcia i krwawienia. W trakcie terapii, jak wspomniałam, lekarze włączają kilkudniowe leczenie przeciwzakrzepowe heparyną, w trakcie którego rozpoczynane jest także stosowanie innych preparatów podawanych doustnie, jak antagonisty witaminy K lub acenokumarolu. Nadal kontrowersyjne jest leczenie zatorowości płucnej w warunkach domowych i ambulatoryjnych, na co na szczęście nie zgadzają się polscy eksperci. Leczenie doustnymi preparatami przeciwzakrzepowymi jest możliwe już w ciągu doby od podania heparyny. W ostatnich latach poszukuje się nowych leków przeciwzakrzepowych do leczenia choroby zatorowo- zakrzepowej. Spośród tego typu innowacji wymieniane są pentasacharydy syntetyczne, selektywne inhibitory aktywnego czynnika X, do których należy sól sodowa fondaparinuksu chemicznie fragment łańcucha heparyny jaki wydaje się być nierozpoznawalny dla przeciwciał przeciwko kompleksowi, heparyna czynnik płytkowy IV. Natomiast leczenie submasywnej zatorowości płucnej ciągle wzbudza kontrowersje wraz z toczącymi się dyskusjami nad ewentualnością wdrażania agresywnego leczenia trombolitycznego. Poza wymienionym sposobami postępowania stosowane były i nadal są poszukiwane inne metody leczenia, do których należą także filtry żylne, które swego czasu wzbudzały wiele emocji i zgodnie z aktualnymi wytycznymi, filtry są wskazane u pacjentów z zatorowością płucną albo zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, u których stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane lub musiało zostać przerwane z powodu powikłań po krwotocznych. Filtry żylne skutecznie zapobiegają zatorowości płucnej, jednak ich obecność może niestety nasilać zakrzepice żylną w obrębie żyły głównej dolnej, żył biodrowych lub żyłach kończyn dolnych. Implantacja filtra żylnego jest zabiegiem malo obciążającym i możliwa nawet u chorych w ciężkim stanie. Aktualnie występują filtru stało czasowe, które można usuwać lub pozostawiać na stale.
Nie tylko w profilaktyce, ale i w leczeniu choroby zatorowo- zakrzepowej najważniejszą rolę odgrywają preparaty przeciwkrzepliwe, które osłabiają proces krzepnięcia krwi na różnych drogach, zarówno poprzez blokowanie aktywności poszczególnych czynników krzepnięcia w krwiobiegu w przypadku heparyny albo zmniejszania jej syntezy w wątrobie jak w przypadku antagonistów witaminy K. Leki przeciwzakrzepowe należą aktualnie do najczęściej ogólnie stosowanych preparatów, które jednak obarczone są powikłaniami, dlatego wymagają precyzyjnego dawkowania pod kontrolą badań dodatkowych. Podobnie obarczone, nawet znacznie większym ryzykiem działań niepożądanych w leczeniu choroby zatorowo- zakrzepowej, są leki trombolityczne co jednocześnie powoduje ograniczoną możliwość ich stosowania. Ponadto polecane w leczeniu zakrzepicy tętniczej leki antyagregacyjne są jednak nieskuteczne w leczeniu i profilaktyce zakrzepów żylnych. Istnieje wiele przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych, do których należą głównie krwawienia, chocaiż obserwowana skłonność do krwawych podbiegnięć i sińców nie ma większego znaczenia oraz zwykle nie wymaga interwencji. Do głównych przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych są nie tylko istotne krwawienia, ale różne inne zaburzenia homeostazy, zwiększające ryzyko krwawień, zwłaszcza niepoddające się leczeniu. Ponadto, przeciwwskazaniem jest wczesny okres po zabiegu operacyjnym, po biopsji lub nakłuciu, jak też podejrzenie uczulenia na lek przeciwzakrzepowy na podstawie wywiadu. Wiadomo, że u około 3% pacjentów otrzymujących lecznicze dawki heparyn, występują jednak groźne krwawienia wewnętrzne ,zwłaszcza krwotok z przewodu pokarmowego, krwiak zaotrzewnowy oraz krwawienie śródczaszkowe, które wymagają natychmiastowego wdrożenia leczenia w warunkach szpitalnych. Wiadomo, że do powikłań pokrwotocznych dochodzi u ludzi w podeszłym wieku, zwłaszcza obciążonych różnego rodzaju schorzeniami, niewydolnością nerek, chorobą wrzodową czy chorobą nowotworową albo u tych chorych, którzy przyjmują leki o działaniu przeciwzapalnym, które mają dodatkowe działanie zapobiegające agregacji czyli gromadzeniu się płytek krwi. Przy przedawkowaniu heparyny lekarze wkraczają z leczeniem zobojętniającym heparynę. W Polsce z dostępnych innych preparatów przeciwkrzepliwych antagonistów witaminy K stosowany jest acenokumarol, których mechanizm działania polega na zaburzeniu cyklu przemian witamiany K, czego skutkiem jest zaburzenie cyklu przemian witaminy K koniecznej do syntezy czynników krzepnięcia. Antagoniści witaminy K, jak popularny u nas acenokumrol, nie wpływają bezpośrednio na krzepnięcie krwi i pełny efekt działania acenokumarolu występuje dopiero po 3 a nawet 5 dniach leczenia. Głównym powikłaniem antagonistów witaminy K są krwawienia, przede wszystkim występujące podczas intensywnego leczenia u pacjentów w starszym wieku z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, zwłaszcza chorób układu sercowokrążeniowego oraz niewydolności wątroby lub nowotworowych, albo przyjmowanie leków dodatkowo upośledzających homeostazę. Pochodne antagonistów witaminy K, mogą ponadto wywoływać skórne reakcje uczuleniowe, nietolerancję zimną, zespół purpurowych stóp, który ma być wynikiem zatorów cholesterolowych. Rzadkim powikłaniem jest martwica skóry, jaka bywa skutkiem tworzenia się zakrzepów w drobnych żyłach i kapilarach podskórnej tkanki tłuszczowej, ud, klatki piersiowej, twarzy lub kończyn górnych. Antagonistów witaminy K lekarze nie polecają tym osobom, które choćby na miejsce zamieszkania mają utrudniony dostęp do laboratorium wykonujące badania czynnika INR, także osobom otępiałym, chorym psychicznie i alkoholikom, ze względu na niebezpieczeństwo powikłań, w tym nadmierne działanie przeciwzakrzepowe zwiększające ryzyko nawrotów zakrzepicy.
Do tej pory nie ma idealnego preparatu przeciwzakrzepowego, chociaż w ostatnim czasie powstało wiele środków, które można podzielić na inhibitory protrombiny oraz selektywne inhibitory aktywnego czynnika X. Mimo różnych zalet wszystkie nadal obarczone są powikłaniami występowania krwawienia, na które nie ma antidotum. Wobec nasilonego krwawienia pozostaje przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych w celu wyrównania niedokrwistości po krwotocznej.