Naprotechnologia jest skuteczna

Z dr. Tadeuszem Wasilewskim, specjalistą
ginekologiem-położnikiem, szefem przychodni NaProMedica specjalizującej się w
leczeniu niepłodności małżeńskiej, rozmawia Agnieszka Żurek.

Jak częstym zjawiskiem jest niepłodność małżeńska?

– Niepłodność dotyka co 5.-6. małżeństwo, a zatem ok. 20 proc. wszystkich
małżeństw – niezależnie od długości i szerokości geograficznej. Gdybyśmy chcieli
określić szacunkowo przyczyny, które prowadzą do niepłodności, to spośród 100
niepłodnych małżeństw u 40 przyczyna będzie po stronie kobiety, u 40 – po
stronie mężczyzny, a u 20 – u obojga. Tak wyglądają dane epidemiologiczne.
Przyczyny niepłodności należy uszczegółowić. Medycyna, która zajmuje się ich
diagnozowaniem, opisywaniem i proponowaniem określonego sposobu leczenia, nazywa
się medycyną rozrodu człowieka. Tę gałąź medycyny budowano bardzo mozolnie od
lat. Szukano rozwiązań w postaci leczenia operacyjnego, farmakologicznego,
uzdrowiskowego i tak dalej.

Kiedy i dlaczego wykonano pierwszy program in vitro?

– W 1978 roku. Program in vitro w założeniu był wykonany tylko dlatego, że
kobieta miała niedrożne jajowody, toteż nie było możliwości kontaktu komórki
jajowej z plemnikiem.

Później zaczęto go stosować niemal rutynowo?

– W tej chwili program in vitro stosowany jest w różnych sytuacjach. Podam
przykład – jeśli para po roku starania się o dziecko ma kłopoty z jego
poczęciem, to po wykonaniu kilku podstawowych badań: jakości nasienia, badania
ginekologicznego, oznaczenia poziomu hormonów i stwierdzeniu, że ich wyniki są
prawidłowe, proponuje się jej program in vitro jako najszybszą i
najskuteczniejszą metodę poczęcia dziecka. Do medycyny prokreacyjnej zakradła
się zatem typowa technologia. Kiedy wykonano sprawny program in vitro, zaczęto
się zastanawiać, co należy zrobić, aby jego efektywność była jak największa.
Badania dotyczące przyczyn niepłodności zeszły na dalszy plan, a cały ciężar
walki o nowoczesność i "postęp" został przeniesiony na rozwijanie modelu
zapłodnienia poza organizmem kobiety. Wcześniej mozolnie poszukiwaliśmy środka,
który usunąłby przyczynę niepłodności, teraz natomiast przestało to być istotne.

Wprowadzenie procedury in vitro zastąpiło zatem pogłębioną
diagnostykę przyczyn niepłodności?

– Medycyna skupiła się na szukaniu jak najbardziej efektywnych metod
prowadzących do umożliwienia przeprowadzenia zapłodnienia pozaustrojowego.
Mężczyzna w swoim nasieniu na ogół ma plemniki – będzie ich czasem więcej,
czasem mniej, ale większość mężczyzn będzie je jednak posiadało. Podobnie rzecz
ma się z komórkami jajowymi kobiety – nawet jeżeli jajniki nie produkują ich
samoistnie, możemy je do takiej produkcji zmuszać. Zaczęto badać, w jaki sposób
prowadzić jak najefektywniejszą stymulację jajeczkowania, czyli wzrostu
pęcherzyków w gonadach żeńskich, aby w konsekwencji po punkcji otrzymać
prawidłowe, dojrzałe komórki jajowe, po połączeniu których z plemnikami dojdzie
do rozwoju nowych istnień ludzkich.

Skupiono się zatem na rozwoju inżynierii genetycznej.

– Trzeba było także wymyślić, do jakich płynów należy wydobyć pęcherzyki –
tak aby miały one jak największą wartość przeżywalności, co zrobić, żeby móc
obrazować tę komórkę – jakich użyć mikroskopów, podłoży i tak dalej. Trzeba było
także zastanowić się nad tym, w jaki sposób pozyskiwać i przechowywać nasienie,
jak je zamrozić, odmrozić, jak wybrać plemniki, jak zorganizować im podłoże. I
wreszcie – jak znaleźć odpowiednie podłoże dla człowieka w początkowej fazie
istnienia. Musi ono zawierać właściwą ilość białek, tłuszczów, węglowodanów,
mieć prawidłowe ph, odpowiedni poziom tlenu, dwutlenku węgla itd. Kiedyś
poczęcie poza organizmem matki następowało spontanicznie – w środowisku komórki
jajowej umieszczano plemniki, które miały się same dostać do tej komórki – tak
jak dzieje się to w życiu. Duża grupa mężczyzn ma jednak ograniczone parametry
nasienia – mało plemników o ograniczonej ruchliwości.

Nie bada się w takiej sytuacji przyczyn obniżenia jakości nasienia?

– Na ogół pomija się te badania, ponieważ zabierają one czas. Tymczasem do
programu in vitro potrzeba zaledwie dziesięciu plemników, które można pobrać i
nie martwić się szukaniem u mężczyzny stanów zapalnych, żylaków powrózka
nasiennego czy nieprawidłowości pracy tarczycy. Medycyna rozrodu uważa, że nie
ma sensu leczyć mężczyzn, ponieważ jest to nieefektywne, a zamiast tego można
skorzystać z takiego nasienia, jakie mamy. Należy zatem postawić pytanie, po co
do tej pory mozolnie szukano przyczyn obniżenia parametrów nasienia i możliwości
pomocy. Tym zagadnieniom poświęcona jest cała dziedzina medycyny, jaką jest
andrologia. Tymczasem mężczyznom można pomagać z powodzeniem. Istnieje w
medycynie wiele sposobów, z których po prostu należy korzystać.

Jakie działania podejmuje się zamiast tego?

– Kilkanaście lat temu wymyślono metodę mikroiniekcji, którą zastosowano w
ramach programu in vitro. Program ten nazwano ICSI, czyli docytoplazmatyczna
iniekcja plemnika do komórki jajowej.

Na czym ona polega?

– Wśród wielu plemników, badając ich morfologię, wyszukujemy najwartościowszy
i doprowadzamy do zapłodnienia pod mikroskopem.

Po połączeniu komórki jajowej z plemnikiem zarodki przez jakiś czas
przebywają poza organizmem matki – czy jest to dla nich bezpieczne?
– W drugiej, trzeciej bądź piątej dobie transferujemy zarodki do jamy macicy.
Zarodkom oczekującym na moment przetransferowania do jamy macicy trzeba stworzyć
odpowiednie warunki i obserwować ich rozwój. W momencie decyzji o
przeprowadzeniu transferu zarodków musimy wybrać dwa najlepsze spośród tych, do
których poczęcia doprowadziliśmy. Przetrzymywane są one w inkubatorach, które
naśladują warunki panujące w organizmie kobiety. Wszystkie parametry mają tu
ogromne znaczenie. Już różnica jednej dziesiątej stopnia Celsjusza sprawia, że
dochodzi do pękania wrzecion kariokinetycznych. Jeśli popękają wrzeciona
kariokinetyczne, zarodek nie może dalej się dzielić i umiera. Jest to kolejne
wyzwanie technologiczne, z jakim musiano się zmierzyć. Podanie zarodków do jamy
macicy polega na pobraniu zarodków – które naszym zdaniem są najlepsze – do
specjalnej kaniuli, precyzyjnym wprowadzeniu ich do jamy macicy i pozostawieniu
ich w odpowiednim miejscu. Kaniula musi być wykonana z odpowiedniego materiału –
tak aby nie zniszczyć zarodka. Nie może ona także uszkodzić wnętrza jamy macicy,
musi być atraumatyczna. Każdy niuans ma tutaj znaczenie. Siła myślenia i
technologia poszły zatem w tym kierunku – rozwoju technologii zapłodnienia
pozaustrojowego. Na drugi plan zeszła sprawa diagnostyki i możliwości
stwierdzenia nieprawidłowości w organizmie matki i ojca.

A zatem zaniedbania w dziedzinie diagnostyki dotyczą także kobiet?

– Występują tu podobne mechanizmy. W programie in vitro, zamiast szukać krok
po kroku przyczyn niepłodności, wykonuje się podstawowe badania – oznaczenie
poziomu typowych hormonów płciowych, USG, posiewy (a i to nie we wszystkich
ośrodkach), i jeśli te badania nie przyniosą odpowiedzi, przystępuje się do
programu in vitro i prowadzi sztuczną stymulację jajników mającą doprowadzić do
pobrania komórki jajowej.

Dlaczego do przeprowadzenia programu in vitro nie wystarcza jedna
komórka?

– Jeśli przeprowadzi się program in vitro, mając do dyspozycji jedną komórkę
jajową i jeden plemnik, szansa na poczęcie i urodzenie dziecka tą metodą jest
mniejsza niż 5 procent. Widać tutaj, jak ma się technologia do cyklu
naturalnego. Szanse na poczęcie dziecka zwiększają się poprzez uzyskanie
przynajmniej 6-8 komórek jajowych. Spośród 6-8 zapłodnionych następnie
pozaustrojowo zarodków wybiera się dwa, które wszczepia się do jamy macicy.
Wybór dwóch najlepszych zarodków to po prostu eugenika.

Co zatem dzieje się z zarodkami, które powstają w wyniku stosowania
metody in vitro?

– Niezręcznie jest je wyrzucić, bo to przecież mali ludzie. W tym samym
szpitalu, gdzie do tego dochodzi, w gabinecie obok prowadzone są wykłady z
embriologii, gdzie uczy się studentów, że życie zaczyna się w chwili poczęcia.
Zarodki zostają zatem poddane kriokonserwacji, czyli zamrożeniu. W medycynie nie
ma dziś dobrych technik zamrażania i rozmrażania, większość z tych zarodków
zginie. Jeśli nawet nie umrą, to będą miały tak osłabione siły witalne, że ich
podanie do jamy macicy nie ma szans zakończyć się ciążą. Nigdy nie będą miały
takiej żywotności, jak zarodki świeżo zapłodnione. Znam wiele ośrodków na całym
świecie, w których podanie do jamy macicy zamrożonych uprzednio zarodków nigdy
nie zakończyło się ciążą – wbrew temu, co się mówi i pisze.

Jakie są najpoważniejsze konsekwencje moralne metody in vitro?

– Wchodzimy tu w obszar życia i śmierci. W walce o pokonanie tragedii w danym
małżeństwie, o powołanie do życia nowego istnienia ludzkiego idziemy drogą
śmierci. Zadajemy śmierć na etapie wczesnego rozwoju człowieka – sięgając do
definicji początków życia w embriologii. Wybór zarodka najlepiej nadającego się
do umieszczenia w jamie macicy jest natomiast eugeniką, zamrażanie zarodków na
ogół zadaje im śmierć. Z punktu widzenia etycznego sprawa jest zatem oczywista.

A z medycznego punktu widzenia?

– Także. Jeżeli zarodek jest moim małym pacjentem, a ja zadaję mu śmierć –
wcale tego nie chcąc, ale stosując metodę, która nieuchronnie do tego prowadzi,
z medycznego punktu widzenia jest to olbrzymia nieprawidłowość. Gdyby nasz
pacjent miał nie kilka dni, ale kilka czy kilkadziesiąt lat, stanęlibyśmy na
ławie oskarżonych za nieumyślne spowodowanie jego śmierci. Kiedy stosujemy
metodę in vitro, jesteśmy jednak bezkarni, ponieważ zarodek się nie broni, a
jego rodzice ufają, że skoro medycyna oferuje takie narzędzie, oznacza to, że
nie dzieje się nic złego. Dobrze, że dysponujemy coraz sprawniejszymi
narzędziami, ale używajmy ich po to, żeby czynić dobro. Możemy użyć energii
jądrowej do tego, żeby służyła ludziom, a możemy też skonstruować bombę atomową,
która ich zniszczy.

Poza oczywistymi konsekwencjami moralnymi stosowania metody in vitro
czy metoda ta rzeczywiście grozi poważnymi powikłaniami medycznymi?

– U dzieci poczętych w wyniku zastosowania programu in vitro występuje
większe o 30 do 40 proc. ryzyko wystąpienia wad wrodzonych niż u dzieci
poczętych w sposób naturalny. Jeśli wymusza się połączenie plemnika z komórką
jajową, korzysta się z plemnika, który niekoniecznie musi być dobry. Być może w
naturze taki plemnik nigdy nie zapłodniłby komórki jajowej. Tymczasem w 99 proc.
przypadków w metodzie in vitro stosuje się właśnie tego rodzaju
mikromanipulację.

Jakie są tego skutki?

– O programie in vitro mówi się, iż jest to metoda przenosząca wady między
pokoleniami. Choroby mogą wystąpić dopiero w kolejnej generacji. U dzieci
poczętych w wyniku metody in vitro obserwuje się około 20 razy częstsze mutacje
genetyczne niż u dzieci poczętych drogą naturalną. Genetycy przed tym ostrzegają
i apelują o zwrócenie na to uwagi. Bagatelizowanie tego zjawiska może w
przyszłości doprowadzić do nieznanych nam konsekwencji.

Jak często w wyniku stosowania metody in vitro dochodzi do ciąż
mnogich?

– Często w około 30-35 proc. przypadków. Ciąża mnoga jest powikłaniem,
ponieważ często kończy się poronieniem, przedwczesnym porodem, urodzeniem dzieci
o niskiej wadze urodzeniowej czy o niedoborach immunologicznych. Większa jest
także śmiertelność okołoporodowa takich dzieci. Myślę, że natura po prostu
pokazuje nam dzisiaj, co możemy stracić, nadal rozwijając program in vitro.

Nie wszyscy wiedzą, że istnieje skuteczna alternatywa dla programu in
vitro.

– Mamy alternatywną metodę, którą możemy stosować i która jest równie
skuteczna jak metoda in vitro, a szanuje godność człowieka, która jest
nierozerwalnie związana z jego życiem.

No właśnie, proszę powiedzieć, jakie są podstawowe różnice między
metodą in vitro a naprotechnologią?

– Medycyna szanująca godność przyszłej mamy, taty i dziecka podchodzi do
leczenia niepłodności kompleksowo. Trzeba umieć korzystać z tego, co mówi nam
natura. Jednym z narzędzi służących do odczytywania sygnałów z niej płynących
jest model Creightona. Śluz, krew i wydzieliny pochwowe coś znaczą. Profesor
Thomas Hilgers, twórca naprotechnologii, stworzył odpowiednie symbole opisujące
te wydzieliny i zaczął obserwować, co można z nich wyczytać. Dla przykładu –
jeśli krwawienie jest duże, oznacza się je konkretnym symbolem, jeśli mniejsze –
innym, odpowiedni symbol stosowany jest, kiedy krew ma kolor czerwony, inny –
kiedy brązowy, jeszcze inny, kiedy krew jest czarna. Podobnie opisywany jest
śluz – jego barwa, ilość i konsystencja. Hilgers pokazał, że oprócz tradycyjnych
badań można także wykorzystać dodatkowe narzędzie wglądu w organizm, jakie daje
nam natura.

Jakie informacje można odczytać dzięki modelowi Creightona?

– Model ten umożliwia odczytanie bardzo wielu informacji – o stanach
zapalnych, jakości okresu płodnego, drugiej fazy cyklu, o możliwości istnienia
endometriozy czy też o chorobach tarczycy, która ma olbrzymi wpływ na naszą
płodność. Obniżone parametry nasienia bardzo często są wynikiem istnienia stanów
zapalnych. Stany zapalne przenoszą się także na kobietę i także u niej mogą być
przyczyną niepłodności. Istnienie stanu zapalnego widać wyraźnie w modelu
Creightona. Nie wszystko można wykryć poprzez badanie hormonów czy też dzięki
ultrasonografii.

Czy skuteczność tej metody jest porównywalna z metodą in vitro?

– W czasie pierwszego półrocza leczenia skuteczność naprotechnologii wynosi
około 16 proc., in vitro – około 28 procent. Początkowo zatem in vitro wydaje
się wygrywać z naprotechnologią. Już jednak po pół roku skuteczność
naprotechnologii wynosi około 35 proc., a po 1,5 roku – około 50 procent. W
ciągu dwóch lat naprotechnologia dogania program in vitro. W ciągu dwóch lat
leczenia około 65 proc. kobiet doczeka się poczęcia dziecka.

Ile z nich zajdzie w ciążę, jeśli zdecyduje się na zapłodnienie
metodą in vitro?

– W dwuletnim cyklu przy metodzie in vitro istnieje ok. 65 proc. szansy na
poczęcie dziecka. Po trzech, czterech podejściach do programu in vitro około 65
kobiet na 100 zajdzie w ciążę. Warto jednak zauważyć, że podczas gdy w
naprotechnologii mamy co miesiąc do czynienia tylko z jedną komórką jajową, w
jednym tylko "podejściu" do zapłodnienia metodą in vitro podaje się tyle leków,
żeby w konsekwencji otrzymać 6 czy 8 zarodków. Komórek jajowych powstaje jeszcze
więcej, ponieważ nie każda z nich nadaje się do tego, żeby użyć jej w programie
in vitro. W wyniku hiperstymulacji jajników w ciągu jednego cyklu otrzymuje się
efekt rocznej ich pracy. Obrazuje to, na czym w istocie polega "skuteczność"
programu in vitro.

Skoro naprotechnologia jest etyczna moralnie, bezpieczna dla zdrowia
i skuteczna, co zatem zniechęca do niej pary mające problemy z płodnością?

– Model Creightona to mozolna praca. Wymaga prowadzenia obserwacji kilka razy
w ciągu dnia. Można się jednak tego nauczyć. Jeśli nauczę się jeść łyżką i
widelcem, robię to kilka razy dziennie, nie jem przecież palcami. Z punktu
widzenia biologii naprotechnologia jest zdecydowanie słuszniejsza i
skuteczniejsza. Gdyby w obrębie tej metody pracowała nie garstka, ale rzesza
lekarzy, bylibyśmy dzisiaj w zupełnie innym miejscu. Po trzech latach stosowania
tej metody naocznie przekonałem się o jej skuteczności.

Tymczasem niektórzy posłowie, zamiast zadbać o rozwój tej metody,
postulują refundowanie programu in vitro z budżetu państwa.

– Skutki stosowania programu in vitro już od dawna są finansowane przez nas
wszystkich – w związku z powikłaniami, jakie występują podczas stosowania tej
metody. Powikłania dotyczą także zdrowia kobiety. Hiperstymulacja jajników może
doprowadzić nawet do hospitalizacji pacjentki. Co do aspektu moralnego – jako
lekarze odpowiadamy za życie ludzkie od chwili jego poczęcia. O tym, czy ktoś
żyje, nie decyduje przecież jego wiek. W pewnym momencie mojego życia zarodek
pod mikroskopem stał się moim małym pacjentem. To jest przecież ktoś taki, jakim
ja byłem wcześniej. Poseł postulujący powszechną dostępność programu in vitro
wie, że sam już nigdy nie będzie zarodkiem i nie obawia się tego, że podobny los
może go spotkać. Widzę – zwłaszcza wśród posłów jednego z nowych ugrupowań –
ogromną niekompetencję. Tymczasem jeśli w jakiejś dziedzinie brak nam wiedzy,
powinniśmy zdobywać ją w sposób rzetelny.

Posłowie chętnie Pana słuchają?

– O różnicach między metodą in vitro a naprotechnologią mówiłem w polskim
parlamencie. Mój wykład został przyjęty owacją na stojąco. Nie uczestniczyli w
nim jednak wszyscy posłowie. Szkoda. Może jeszcze będę miał okazję go powtórzyć.
Wykład porównujący metodę in vitro i naprotechnologię wygłosiłem także w
parlamencie węgierskim, gdzie spotkał się on z entuzjastycznym przyjęciem. Tak
samo było w Mińsku na Białorusi. Wygłosiłem go również w ośrodku in vitro, gdzie
200 lekarzy ostrzyło sobie na mnie zęby. Tymczasem po dwugodzinnym wykładzie
bili brawo i nie powiedzieli ani słowa. Dzisiaj zdarza się, że jeśli moi koledzy
z programu in vitro dowiedzą się, że mam z nimi wystąpić w programie
telewizyjnym, rezygnują. Marzę o tym, żeby wystąpić w programie telewizyjnym z
panią Joanną Senyszyn. Może Pan Bóg mnie wysłucha.

Dziękuję za rozmowę.