Reforma zdrowia – błąd i arogancja PO

Dobrze się stało, że prezydent Lech Kaczyński zawetował ustawę o komercjalizacji szpitali i ZOZ-ów. Jednak uparte dążenie rządu do realizacji zamierzeń w ramach tzw. planu B świadczy o tym, że siła ignorancji i upartej woli jest trudna do przełamania. Skoro rządząca koalicja chce obejść wolę prezydenta w sposób niezgodny z zasadami demokracji parlamentarnej, to oznacza, że dąży do złamania Konstytucji, a to najprawdopodobniej doprowadzi do ostatecznej klęski tych partii w następnych wyborach i być może do wyeliminowania jednej z nich ze sceny politycznej.

Największym jednak problemem jest notorycznie popełniany błąd kierowania się przez rząd ideologią zamiast rzetelną oceną problemów oraz wiedzą naukową opartą na obiektywnej analizie rzeczywistości. Ideologia jest zawsze swego rodzaju protezą dla myślenia: ktoś, kto nie rozumie rzeczywistości, w podejmowaniu decyzji zastępuje rozumienie nakazami ideologii.

Tak stało się z próbą reformy służby zdrowia, jaką usiłuje podjąć PO. A trzeba pamiętać, że zideologizowanie zawsze prowadzi do naiwnej wiary, że upowszechnienie pewnej zasady, która gdzieś mogła się jednostkowo sprawdzić, będzie najlepszą receptą na uzdrowienie gospodarki. W ten sposób błąd komunistów polegał na wierze, że centralne planowanie pozwoli nie tylko dogonić, a nawet przegonić kapitalizm w poziomie rozwoju gospodarczego oraz zaspokoić wszelkie potrzeby ludzi. Dlatego wbrew społeczeństwu komuniści narzucali kolektywizację i upaństwowienie.

Analogicznie błąd neoliberałów polega na wierze, że prywatyzacja, poddanie wszystkiego grze rynkowej i mechanizmowi konkurencji będą najlepszą receptą na wszystko – i również wbrew opiniom fachowców usiłują narzucać społeczeństwu swoje koncepcje.

Dla wielu Polaków zaskakujące jest to, że zarówno dramatyczne apele profesora Religi, wybitnego lekarza specjalisty, ostrzegające przed zbytnim akcentowaniem zysku w medycynie, jak i protesty pielęgniarek, które przecież są najbliżej ciężko chorych pacjentów, nie spotykają się ze zrozumieniem, lecz rozbijają się o mur obojętności, jakim otoczyli się politycy PO.

Przede wszystkim trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że opieka i pomoc lekarska wymagają różnorodności form organizacyjnych, bo dotyczą bardzo zróżnicowanych środowisk i muszą być realizowane w różnych warunkach – i tak było na świecie od wieków. Obok lekarzy leczących prywatnie funkcjonowały szpitale finansowane przez władze komunalne i władze państwowe, szpitale przy klasztorach, zakonach, kościołach itd. – zawsze był to system różnych uzupełniających się form organizacyjnych, dostosowany do różnych grup ludności. Oczywiście najbiedniejsi uzyskiwali pomoc medyczną w działających na charytatywnych zasadach lecznicach, przy wyspecjalizowanych w niesieniu pomocy medycznej zakonach i klasztorach (Kawalerowie Maltańscy, cystersi), bogatsi mogli sfinansować sobie lepszą opiekę u wybitnych medyków. Ale lekarze leczący prywatnie często różnicowali cenę za swoje usługi zależnie od zamożności chorego – zgodnie ze swoim powołaniem, a biednych leczyli nawet bezpłatnie, bo to wynikało z nakazu moralnego. Wraz z rozwojem szkół wyższych szpitale powstawały przy wydziałach medycznych uniwersytetów. Współistniały zatem różne formy organizacyjne, zapewniające szeroki wachlarz pomocy dla grup społecznych o różnym stopniu zamożności. Zróżnicowane były też mechanizmy finansowania. Ważną rolę odgrywało wsparcie władzy publicznej – czy tej pochodzącej od króla, Kościoła, czy od demokratycznego państwa. W XX wieku, a nawet w stuleciu poprzednim, zaczęły kształtować się też nowoczesne systemy finansowania oparte na wzajemnych ubezpieczeniach. Wówczas powstały kasy chorych, często współistniejące z opieką lekarską finansowaną przez państwo i inne instytucje publiczne.

Komercjalizacja a prywatyzacja

Ale reformatorzy z PO w stylu charakterystycznym dla najbardziej aroganckich rządów postanowili wtłoczyć wszystkie polskie szpitale w jeden schemat organizacyjny. Jednocześnie przekonują, że komercjalizacja to nie prywatyzacja. To nieprawda. Zacznijmy od zrozumienia podstawowych pojęć. Spółki prawa handlowego są przecież z zasady przedsiębiorstwami funkcjonującymi dla osiągania zysku, czyli nadwyżki wpływów nad kosztami, dla zaspokojenia wymagań właścicieli ich kapitału. W przypadku spółek akcyjnych podstawowym celem działania jest uzyskanie tzw. stopy zwrotu na kapitale akcjonariuszy. Naturalną tego konsekwencją jest, po pierwsze, eliminowanie wszelkich działań pochłaniających koszty, a po drugie, koncentrowanie się na takich obszarach działalności, które charakteryzują się najwyższą rentownością.

Skoro firma skomercjalizowana musi przynosić zyski temu, kto włożył w nią kapitał, to tam, gdzie koszty są sztywne, bo określone przez warunki technologiczne, a tak jest w ochronie zdrowia – zawsze musi to doprowadzić do wzrostu ceny usługi. Jeśli, dajmy na to, standardowa oczekiwana stopa zwrotu na kapitale wynosi minimum 10 proc., to od każdego miliona wartości kapitału firmy właściciel będzie chciał uzyskać („ukręcić lody” – jak to zabawnie nazwała pewna była posłanka PO) 100 tysięcy. Dla podstawowej działalności ta kwota będzie realną stratą, bo zamiast służyć leczeniu czy poprawieniu sytuacji płacowej lekarzy, pielęgniarek czy administracji, odpłynie do kieszeni właścicieli. A przecież zwykła przychodnia jest warta co najmniej kilka milionów. Tak więc poprzez dodatkowe ubezpieczenia, opłaty indywidualne czy ze składek NFZ, które zapewne i tak wzrosną, zapłacimy dużo więcej niż gdyby szpitale i przychodnie pozostały własnością publiczną. Będziemy musieli zapłacić albo działalność służby zdrowia zostanie ograniczona do tych, których będzie na to stać. Maszynka do robienia pieniędzy, a tym przecież jest przedsiębiorstwo komercyjne, musi kosztować tych, którzy te pieniądze dostarczają. Charakterystyczna była wypowiedź jednego z warszawskich radnych PO, który w wywiadzie telewizyjnym stwierdził z rozbrajającą szczerością, że przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego da im większe możliwości zarabiania, bo szpital ma przynosić zysk.

Konkurencja w służbie zdrowia – naiwna mrzonka

Czy zatem twierdzenie, że przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego nie rodzi żadnego skutku dla obywateli, jest cynicznym oszukiwaniem społeczeństwa, czy wynika z niewiedzy? Jest to bez wątpienia wynik przekonania, iż oddanie wszystkiego w ręce prywatne będzie gwarancją lepszego funkcjonowania gospodarki i zaspokajania potrzeb społeczeństwa, bo „prywatny najlepiej zadba o interesy klienta”. Tego rodzaju przekonanie należy do kanonu liberalnego infantylizmu, który opanował część źle wykształconych polityków, i to zarówno z lewej, jak i prawej strony sceny politycznej. Wystarczy być bystrym, obserwować rzeczywistość i wyciągać wnioski. Liczne badania naukowe dowodzą, że neoliberalna recepta na wzrost gospodarczy i wysoką jakość usług, wedle której należy wszystko prywatyzować, a państwo minimalizować, jest w odniesieniu do niektórych dziedzin gospodarki zasadniczo błędna.

Do takich dziedzin należy właśnie sfera medycyny. Ma ona szczególne cechy odróżniające ją od innych obszarów działalności człowieka. Chodzi nie tylko o to, na co zwracał uwagę prof. Religa, z niebywałą arogancją odsunięty od prawa głosu w Senacie przez byłych „bojowników o demokrację, wolność słowa i prawa obywatelskie”, że są w medycynie takie schorzenia i związane z nimi procedury lecznicze, które są na tyle kosztowne i ryzykowne w zakresie skutków, jakie mogą wywołać, że świadczenie ich nie będzie się opłacać prywatnemu właścicielowi. Przecież już teraz obserwuje się zjawisko odsyłania pacjentów prywatnych firm leczniczych do szpitali publicznych „do poprawki”, a często po to, by pozbyć się „źródła kosztów”.

Zatem iluzją jest wiara w konkurencję i błędem jest forsowanie jej na siłę w systemie ochrony zdrowia. Zasada konkurencji wymaga wolności i możliwości wyboru, a w sytuacji nagłych chorób, wymagających szybkiej interwencji, chory zwykle nie jest w stanie podejmować decyzji o wyborze miejsca leczenia, ważniejszy jest szybki dostęp do lekarza. W takich sytuacjach racjonalniejsza jest rejonizacja lub transport chorego do najbliższego szpitala czy przychodni. Zresztą już obecnie obserwuje się proces wykupywania i konsolidacji firm medycznych, co prowadzi do monopolizacji i czyni z konkurencji naiwne mrzonki niekompetentnych polityków.

Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że usługi medyczne mają wyjątkowy charakter, wynikający z tego, co ekonomiści nazywają asymetrią informacji: polega ona na tym, że jedna strona, lekarz, wie (na ogół), czy dolegliwość wymaga długiego i kosztownego leczenia, czy wystarczy tylko prosty i tani zabieg. Pacjent jest bezbronny, bo on tej informacji nie posiada i ufnie poddaje się zaleceniom lekarza. Nie wie np., czy zalecany mu drogi lek jest rzeczywiście potrzebny, czy został przepisany dlatego, że lekarz otrzymuje procent od wykonanych badań i bierze udział w programie lekowym. Bezpośrednie powiązanie usługi z motywacją finansową powoduje, iż lekarz jest często zainteresowany nie tyle wyleczeniem, co leczeniem trwającym możliwie najdłużej, bo dzięki temu otrzymuje wynagrodzenie. Naukowcy opisywali takie przypadki wielokrotnie. Asymetria informacyjna jest też kluczowym czynnikiem powodującym, że iluzją staje się konkurencja.

Problem finansowania służby zdrowia wciąż nierozwiązany

Bezpośrednie powiązanie motywacji finansowej z usługą w służbie zdrowia może być źródłem olbrzymiego marnotrawstwa. Za paradoksalne należy uznać wynagradzanie lekarza za to, że ludzie chorują, a nie za to, że są zdrowi. Można zatem powiedzieć, iż zdrowe społeczeństwo to sytuacja najmniej korzystna dla systemu uzależnionego od zasady „pieniądz idzie za pacjentem”, co w swej porażającej ignorancji wprowadził rząd Jerzego Buzka. Dlatego finansowanie musi być w pewnym stopniu niezależne od liczby pacjentów i ich chorób, finansować trzeba także samą gotowość do wykonywania usług leczenia i ratowania życia.

Kluczową sprawą jest finansowanie na właściwym poziomie, pokrywającym rzeczywiste koszty, do których trzeba zaliczyć godną płacę. Wynagrodzenie nie może być elementem kalkulacji nastawionej na minimalizację kosztów, bo w warunkach wolności przepływu pracy między krajami Unii Europejskiej system zostaje wystawiony na drenaż specjalistów poprzez konkurencyjne oferty zatrudnienia. Przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego nie zmieni faktu, że system ochrony zdrowia jest w Polsce niedofinansowany. Ustanowienie w 1999 r. składki na poziomie dwa razy niższym niż w krajach o podobnym poziomie rozwoju i potrzeb leczniczych było skazaniem szpitali i ZOZ-ów na finansowy kryzys. Dojście do 9 proc. nie mogło zasadniczo poprawić stanu finansowego systemu, skoro składka powinna wynosić 14-15 proc. przy zaniżonym finansowaniu, oddłużanie nic nie daje, poprawia stan bilansów tylko na krótki czas – to jest kwestia podstawowej wiedzy ekonomicznej, którą liderzy PO powinni posiadać. Twierdzenie, że po skomercjalizowaniu szpitale i ZOZ-y będą sobie radzić, racjonalnie gospodarując majątkiem, bo „prywatny właściciel potrafi” – jest błędne. Forma organizacyjna nie zmieni potrzeb finansowych.

Spowoduje natomiast, że właściciele ograniczą działalność medyczną do dziedzin opłacalnych lub zmienią obszar działania. Znany mi jest przypadek szpitala w Londynie, który po sprywatyzowaniu przez Margaret Thatcher został zamieniony na hotel – ku oburzeniu okolicznych mieszkańców. Taki kierunek zmian po komercjalizacji jest często nieunikniony.

Błąd systemu finansowania wprowadzonego przez rząd. J. Buzka polegał nie tylko na zaniżeniu składki, ale też na nałożeniu obowiązku składkowego tylko na obywateli. W innych krajach składka jest nie tylko wyższa, w granicach 13-15 proc., ale i dzielona między pracownika i pracodawcę. To, że pracodawca powinien się dokładać do finansowania ochrony zdrowia, jest oczywiste: w jego interesie jest, by pracownicy byli zdrowi i objęci dobrze funkcjonującym, zatem dobrze sfinansowanym systemem opieki medycznej, bo to obniża jego ryzyko utraty pracowników z powodu choroby.

Polskie społeczeństwo jest oszukiwane przez polityków, którzy ukrywają przed nim kwestię możliwości współfinansowania ochrony zdrowia przez pracodawców, zwiększając stopniowo składkę zdrowotną obywateli i ich ogólne opodatkowanie, zamierzając na dalsze lata jeszcze bardziej ich obciążyć przez złożenie na ich barki finansowych skutków reformy.

Co jednak ważne, bezpośrednie opłaty za skomercjalizowane usługi lecznicze lub dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, do których ludzie będą zmuszeni, by zapewnić sobie skuteczną opiekę zdrowotną, będą szkodliwe dla gospodarki, gdyż zmniejszą siłę nabywczą rodzin, a to odbije się na koniunkturze gospodarczej. Kosztowne ubezpieczenia zdrowotne będą kolejnym kanałem wycieku z Polski dochodu narodowego za granicę, bo przecież rynek komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych jest opanowywany przez potężne zachodnie korporacje ubezpieczeniowe.

W demagogicznych sporach forsuje się komercjalizację jako jedyną możliwość, bo „w tej sytuacji nie ma alternatywy”, jak powiedział jeden z warszawskich radnych. Ale to nieprawda. System można dobrze sfinansować i dobrze zorganizować w ramach współfinansowanych przez pracowników i pracodawców ubezpieczeń wzajemnych, które dobrze się na świecie sprawdziły. W systemie takim nie dochodziłoby do żenujących sytuacji, że na kosztującą 50 tys. zł operację dziecka organizuje się kampanie zbiórek, bo NFZ, którego obowiązkiem jest finansowanie leczenia, odmawia. (Nawiasem mówiąc, dlaczego kwestii odmów finansowania zabiegów medycznych przez NFZ i ustalania limitów leczenia, co jest ewidentnie sprzeczne z Konstytucją, nie porusza rzecznik praw obywatelskich?)

Ale te problemy mogą się pogłębić, jeśli rząd przeforsuje swoje błędne koncepcje. Grozi nam zatem, że niekompetentni politycy PO drogą wymuszeń, obchodzących Konstytucję, narzucą nam szkodliwe reformy systemu ochrony zdrowia. Premier Tusk powiedział, że nie wpłyną na niego żadne siłowe naciski. I słusznie, gorzej jednak, że nie wpływają na niego także żadne intelektualne naciski, a niedopuszczanie do głosu prof. Religi i innych fachowców wskazuje na to, że tych boi się on najbardziej.

Ale Donald Tusk i jego ekipa powinni zdać sobie sprawę z tego, że po zakończeniu ery PO w rządzeniu Polską koszt, jaki będzie musiało ponieść polskie społeczeństwo przy naprawianiu popełnionych przez nich błędów, będzie bardzo wysoki, a i oni sami poniosą za to bardzo wysoką cenę polityczną.

Prof. Jerzy Żyżyński