Porady lekarskie: Zapalenie gardła
W dzisiejszym programie opowiem o zapaleniach gardła, które są jedną z najczęściej występujących infekcji dotyczących górnych dróg oddechowych jakie zdarzają się we wszystkich porach roku chociaż najczęściej występuje w okresie jesienno wiosennym.
Mimo, że stan zapalny gardła lub migdałków podniebiennych może być wywołany przez wiele mikroorganizmów to jednak dane epidemiologiczne dowodzą, że około 90% infekcji u dorosłych i ponad 70 % infekcji u dzieci jest spowodowane przez wirusy, co jednocześnie znaczy, że w większości tego typu przypadków nie trzeba, a nawet przeciwwskazane są antybiotyki. Podkreślane to jest w artykułach naukowych i popularno naukowych przestrzegających przed nagminnie stosowaną antybiotykoterapią, która może prowokować różne powikłania. Infekcje wirusowe wykazują pewną sezonowość i lekarze wiedzą, że zakażenia ruino wirusami przeważają wiosną i jesienią, w zimie najczęściej dochodzi do zakażeń adenowirusami i koronarowirusami, natomiast do bakteryjnych najczęściej paciorkowcowych zakażeń dochodzi przy końcu zimy i wczesną wiosną. Bakteryjna etiologia najczęściej jest związana z paciorkowcem hemolizujących grupy A streptococus pyogenes występujący do 30% u dzieci i młodzieży oraz około 10% jest przyczyną zaplenia gardła u ludzi dorosłych. Infekcje gardła występują szczególnie często u dzieci uczęszczających do żłobka, przedszkola lub szkoły gdyż do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkową.
Zanim opowiem o objawach i leczeniu zapaleń gardła i migdałków podniebiennych chciałabym przypomnieć dane anatomiczno fizjologiczne jakie pomagają nie tylko w profilaktyce, ale i w leczeniu zapaleń gardła, które stanowi jedną składową górnych dróg oddechowych będąc równocześnie wspólną częścią przewodu pokarmowego. Jama nosowa i gardło stanowią górne drogi oddechowe natomiast począwszy od wejścia do krtani rozpoczynają się dolne drogi oddechowe, które prowadzą do płuc. Zarówno górne drogi oddechowe jak i dolne składające się z krtani i tchawicy służą do przeprowadzania powietrza. Jednak w drogach oddechowych powietrze oddechowe podlega pewnej kontroli, która zaczyna się w jamie nosowej, gdzie większe cząstki są wychwytywane, a powietrze jest nawilżone i ogrzane. Co prawda z czynnościowego punktu widzenia także jamę ustną można zaliczyć do górnych dróg oddechowych jednak jama ustna nie jest przygotowana do przewodzenia powietrza w której nie dochodzi do nawilżania, oczyszczenia i ogrzania powietrza, ponadto podczas oddychania przez usta dochodzi do nieprzyjemnego wysychania błony śluzowej. Podobnie do jamy nosowej także gardło, jako jedna ze składowych górnych dróg oddechowych, zaopatrzone jest w liczne mechanizmy obronne, do których należy także pierścień limfatyczny gardła nazywany także pierścieniem Waldeyera.
Gardło składa się z trzech części nosogardła, gdzie znajduje się migdałek gardłowy zwany też migdałkiem trzecim i migdałki trąbkowe. Następny środkowy odcinek to gardło środkowe z migdałkami podniebiennymi jakie znajdują się między dwiema lukami podniebienno gardłowym i podniebienno językowym oraz trzecia część dolna gardła z migdałkiem językowym. W skład pierścienia chłonnego Waldeyera, który leży na granicy i oddziela entodermalne odcinki przewodu pokarmowego od entodermalnych odcinków układu oddechowego wchodzą jeszcze grudki chłonne tylnej ściany gardła i pasma boczne. W patologii gardła najważniejszą rolę odgrywają migdałki podniebienne i migdałek gardłowy. Migdałki podniebienne stanowią skupisko tkanki limfoidalnej mając kształt elipsoidalny leżąc pomiędzy lukami podniebienno gardłowym i podniebienno językowym. Zewnętrznie migdałek jest pokryty łącznotkankową torebką, która wnika w głąb migdałka dzieląc go na zraziki. Torebka migdałka jest połączona z powierzchnią boczną języka natomiast do dolnej części torebki dochodzą włókna mięśnia podniebienno gardłowego i zwieracza dolnego gardła, których skurcz może być powodem gromadzenia wydzieliny do powstawania ropni migdałkowych. Migdałki zawierają naczynia chłonne, odprowadzające jednak nie mają naczyń chłonnych doprowadzających i chłonka z migdałka odpływa do węzłów chłonnych podżuchwowych tylnych i szyjnych głębokich, które ulegają powiększeniu w przypadku zmian zapalnych toczących się w obrębie migdałka. Budowa migdałków jest podobna niezależnie od mikrostruktury anatomicznej i wielkości jednak tylko migdałki podniebienne mają krypty i zatoki. Migdałki podniebienne pokryte są nabłonkiem płaskim nie rogowaciejącym, który wnika w głąb migdałka tworząc od 8 do 20 zagłębień, które prowadzą do następnych licznych rozgałęzień co jest powodem, że struktura migdałka podniebiennego jest porównywana do gąbki kąpielowej. Migdałek zawiera grudki chłonne zawierające limfocyty. Migdałki ponadto są bardzo obficie unaczynione i w około grudkowej strefie występują liczne naczynia włosowate. Stały kontakt błony śluzowej gardła z zewnętrznym otoczeniem oraz nagromadzenie tkanki limfatycznej jest powodem zwiększonej skłonności do zakażeń. W kryptach migdałkowych gromadzą się nie tylko komórki nabłonkowe, ale bakterie i cząstki pokarmu. Nie tylko migdałki podniebienne, ale cały pierścień limfatyczny Waldeyera odgrywają szczególną rolę w stanach zapalnych gardła. W związku z lokalizacją i funkcją migdałki podniebienne zaliczane są do obwodowych czyli drugorzędnych śluzówkowych narządów limfatycznych. Określone regiony migdałków zasiedlone różnymi komórkami limfoidalnymi spełniają dużą rolę w układzie odpornościowym zapewniając także integralność genetyczną ustroju. Migdałki podniebienne stanowią pierwszą linię obrony organizmu przed drobnoustrojami, ale należą także do ważnych analizatorów immunologicznych biorąc udział w wytwarzaniu limfocytów B i T oraz przeciwciał odpornościowych. Ponadto w błonie śluzowej pod nabłonkiem znajdują się liczne komórki układu odpornościowego głównie makrofagi i granulocyty obojętno chłonne, które pożerają zatrzymane bakterie, a po rozpoznaniu antygenów tkankowych limfocyty wytwarzają specyficzne przeciwciała skierowane przeciwko antygenom drobnoustrojów. W błonie śluzowej znajdują się liczne enzymy i lizozym działające bakteriobójczo stanowiące naturalny antybiotyk. Ponadto duże znaczenie ma białko transferyna hamujące wzrost bakterii oraz interferony białka o działaniu przeciw wirusowym. W górnych drogach oddechowych przeważają przeciw ciała IgA, a w ścianach oskrzeli Ig G, które zapobiegają rozmnażaniu bakterii, pobudzają ich pożeranie i ograniczają uszkodzenie tkanki przez toksyny. Ważnym czynnikiem ograniczającym wzrost bakterii jest ciśnienie tlenu w drogach oddechowych. Podobne znaczenie ma prawidłowa temperatura oraz aparat rzęskowo śluzowy. Wydzielina błony śluzowej przesuwanej przez rzęski nabłonka wychwytuje wdychane drobnoustroje, zapobiega ich przyleganiu do nabłonka, który leży pod warstwą śluzu. Wydolność aparatu rzęskowego o działaniu ochronnym i oczyszczającym zależy od temperatury, wilgotności oraz unikania czynników szkodliwych zwłaszcza takich jak zimno, wysychanie śluzówek, palenie papierosów, które wybitnie zwiększają ryzyko zakażenia.
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych mogą stanowić samodzielne jednostki chorobowe określane jako tonsilitis, czyli zapalenie migdałków podniebiennych lub pharingitis, czyli zapalenie gardła, lub stanowić część składową zakażeń ogólnoustrojowych opisywanych po łacinie jako pharingo tonsilitis. Oprócz czynników patogennych w błonie śluzowej gardła występuje saprofityczna flora bakteryjna, która jednak może stać się chorobotwórcza w momencie osłabienia ochronnej bariery błony śluzowej. Zazwyczaj zapalenie błony śluzowej gardła dzielone jest na ostre i przewlekle oraz specyficzne i niespecyficzne. Ostre niespecyficzne zapalenie gardła wywołane jest najczęściej przez wirusy szczególnie adenowirusy, wirusy grypy, różne odmiany paragrypowe oraz wirusy opryszczki, Herpes simplex, Ebstaina Bara odpowiedzialnego za mononukleozę zakaźną oraz rhinowirusy czasem powikłane wtórnie przez infekcję bakteryjną. Warto wiedzieć, że zapalenia wirusowe charakteryzują się zwykle powolnym narastaniem objawów, które natomiast w przypadku zakażeń bakteryjnych pojawia się znacznie bardziej, ostro i nagle. Zwykle miejscowe objawy zapalenia gardła to pieczenie, uczucie drapania w gardle, uczucie suchości i kaszel ponadto trudności w połykaniu oraz ból gardła, ale też bardzo często objawy ogólne zwłaszcza osłabienie, ból głowy oraz stany podgorączkowe czy bóle mięśniowo stawowe. Objawy zapalenia dotyczyć mogą także migdałków podniebiennych, które mogą być przekrwione jednak bez nalotów i treści ropnej, czasem jedynie z wysiękiem surowiczym jeśli zapalenie nie jest powikłane zakażeniem bakteryjnym. Ponadto u dzieci występują objawy towarzyszące poza gardłowe zwłaszcza biegunka, wydzielina z nosa, zaczerwienienie spojówek. Jak wspominałam w zakażeniach wirusowych objawy zwykle są niezbyt nasilone w odróżnieniu do zakażeń bakteryjnych, w których występować może bardzo wysoka temperatura i szczególnie u dzieci bóle głowy, brzucha i nudności, poza tym może występować nieprzyjemny zapach z ust, trudności w otwieraniu ust i połykaniu pokarmów. Stąd przy powoli narastających objawach istnieje możliwość działań profilaktycznych stosowania preparatów antyseptycznych witaminy C, wapnia czy preparatów poprawiających odporność. W badaniu przedmiotowym lekarskim stwierdzane jest ponadto zaczerwienienie i rozpulchnienie błony śluzowej pokrytej zwykle gęstą zalegającą wydzieliną. Przebieg tego typu zapalenia gardła jest zazwyczaj krótkotrwały, do 3 dni, jedynie wydłuża się przy nadkażeniach bakteryjnych. Zapalenia niespecyficzne gardła występują także w przebiegu chorób jak ospa wietrzna, odra, różyczka. Leczenie, jak wspominałam, stanów zapalnych gardła polega na podawaniu preparatów przeciwzapalnych, przeciw histaminowych, przeciwbólowych i miejscowo odkażających witaminy C oraz wapnia. Preparatów odkażających różnego typu obecnie jest wiele w aptekach jednak pomocne mogą być też płukanie roztworami soli fizjologicznej, jakie można wykonać w domu używając pół łyżeczki soli na szklankę przegotowanej wody. Gardło można płukać także roztworami wody utlenionej. Z powodu ogromnej liczby tego rodzaju preparatów nie będę wymieniać ich, chociaż chciałabym zwrócić uwagę na preparaty ziołowe lub stosowane do inhalacji albo występujące w postaci olejków o dzianiu przeciwbakteryjnym i odkażającym, rozkurczowym zwłaszcza takich jak mentol, olejek eukaliptusowy, tymiankowy sosnowy, jodłowy, goździkowy czy brzozowy oraz kamfora, ale też szałwia lub rumianek. Preparaty zawierające mentol od setek lat są stosowane w leczeniu chorób układu oddechowego. Wykorzystywane jest nie tylko chłodzące działanie mentolu na błony śluzowe, ale i działanie znieczulające na zakończenia nerwowe. Mentol ponadto poprzez wpływ na przechodzenie wapnia przez ściany komórek nerwowych i mięśniowych może udrażniać zatkany nos, łagodzić ból gardła i kaszel. Przeciw kaszlowe i wykrztuśne są także prawoślaz lekarski, podbiał, porost islandzki czy owoc kopru włoskiego, owoc anyżu czy ziele tymianku. Dopiero przy dłuższym i cięższym przebiegu lekarze włączają antybiotyki, które działają przeciw bakteryjnie.
Do zapaleń ze zmianami specyficznymi w gardle zaliczane są zapalenie opryszczkowe, herpangina, półpasiec, angina, błonica oraz zapalenie drożdżakowe.
W przypadku zapalenia opryszczkowego występują bladożółte bolesne pęcherzyki, które przechodzą w bolesne owrzodzenia z czerwoną otoczką, a które pojawiają się nie tylko w jamie ustnej i na wargach, ale w skórze przedsionka nosa. Choroba trwa zwykle od 10 do 14 dni w odróżnieniu do herpanginy, która trwa do 7 dni wywołana przez wirusy Coxackie charakteryzując się występowaniem szaro białych zmian pęcherzykowych otoczonych czerwonymi obwódkami przechodzącymi w owrzodzenia. Natomiast następne specyficzne zapalenie gardła w przebiegu półpaśca charakteryzuje się powstawaniem twardych płaskich pęcherzyków po jednej stronie gardła w przebiegu nerwów, którym towarzyszy bardzo silny ból. Pęcherzyki zasychają zanikając po 8 dniach. W zakażeniach drożdżakowych na ścianie gardła pojawiają się białe naloty po usunięciu których pozostają zaczerwienione powierzchnie błony śluzowej. Tego typu zapalenia występują zwykle po długotrwałej antybiotykoterapii, przy znacznie obniżonej odporności lub po kortykosterydo terapii albo w przebiegu zaburzeń hormonalnych, po leczeniu przeciwnowotworowym lub w przebiegu zaniedbań higienicznych. Z kolei aftowe zapalenie błony śluzowej gardła charakteryzuje się zaczerwienionymi naciekami z ubytkami błony śluzowej pokrytej białymi nalotami. Aftowym zapaleniom błony śluzowej towarzyszą powiększenie i bolesność okolicznych węzłów chłonnych. Natomiast w przebiegu mononukleozy zakaźnej dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego wraz z występowaniem bardzo silnego bólu gardła, któremu towarzyszy bolesne przełykanie, wysoka gorączka i ogólne osłabienie. W badaniach laboratoryjnych lekarze stwierdzają leukocytozę powyżej 20 000 Leukocytów spośród których jest monocytów. Leczenie zwykle jest objawowe chociaż bardzo często stosowana jest także antybiotykoterapia. Leczenie jednak w przebiegu infekcji wirusowej jest rutynowo objawowe czyli polega na stosowaniu preparatów miejscowo odkażających pod postacią tabletek do ssania lub roztworów do pluskania gardła wraz ze stosowaniem środków przeciwbólowych, takich jak aspiryna lub paracetamol. Dopiero gdy chorzy wykazują objawy zmniejszonej odporności lekarze niekiedy dodają preparaty przeciwwirusowe. W przypadku etiologii czysto wirusowej podawanie antybiotyków nie ma uzasadnienia, a nawet może być szkodliwe, gdyż powoduje narastanie lekooporności oraz wydłużenie czasu choroby jak i ubocznych skutkach antybiotykoterapii. Stąd wiedza o różnorodności objawów może być pomocna w celach profilaktycznych stosowania preparatów odkażających i antyseptycznych.
Natomiast w przebiegu zapalenia gardła o bakteryjnej etiologii występuje znaczne nasilenie dolegliwości, ale także w badaniu klinicznym i przedmiotowym stwierdzane są powiększone i rozpulchnione migdałki podniebienne, zwykle pokryte białym albo biało żółtym nalotem, najczęściej z ropną lub śluzowo ropną treścią jaka wydobywa się podczas ucisku migdałków. Języczek podniebienny jest krwisto czerwony i obrzęknięty, występują liczne wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia oraz powiększone i bolesne węzły chłonne.
O zapaleniach migdałków podniebiennych opowiem w następnym programie natomiast dzisiaj chciałabym opowiedzieć za chwilę o stanach zapalnych przewlekłych gardła.
W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej gardła wyróżniane są zapalenie proste przerostowe i zanikowe. Chorzy z przewlekłym zapaleniem gardła zgłaszają ciągle odksztuszanie, uczucie suchości w gardle albo zalegania gęstego śluzu. Błona śluzowa w tego rodzaju zapaleniach jest czerwona, rozpulchniona z poszerzonymi naczyniami żylnymi, pokryta lepką wydzieliną śluzową. W zapaleniu przerostowym występuje przymus ciągłego odksztuszania, uczucie przeszkody w gardle, czasem nawet prowadzące do wymiotów. Błona śluzowa jest czerwona, pogrubiała i chropowata z powiększonymi grudkami chłonnymi na tylnej ścianie gardła i naczyniami, które mogą pękać, co jest powodem krwawień. Natomiast w postaci zanikowego zapalenia gardła błona śluzowa jest bladoróżowa, gładka, sucha i połyskująca, sprawiająca wrażenie polakierowanej. Chorzy skarżą się na zaleganie gęstej wydzieliny i dolegliwości nasilają się przy suchym powietrzu i zmniejszają się w powietrzu wilgotnym. Wśród przyczyn stanów zapalnych wymieniane są przewlekłe działania czynników szkodliwych, zwłaszcza takich jak kurz, chemikalia, dym papierosowy i palenie papierosów, gorące suche powietrze, alkohol, niedobory witamin zwłaszcza A, B, C. Przewlekłe zmiany zapalne gardła bardzo często współistnieją ze zmianami w okolicznych narządach: zatokach, migdałkach podniebiennych, krtani i tchawicy. Oddychanie przez usta, zwłaszcza na skutek polipów lub innych przeszkód w jamie nosowej czy przerost migdałka gardłowego, ale też zaburzenia ogólne jak cukrzyca, alergie czy zaburzenia hormonalne. Najważniejsze działania profilaktyczne to przede wszystkim eliminacja czynników szkodliwych wraz z działaniem objawowym jakie polega na nawilżaniu błony śluzowej, różnego rodzaju inhalacjami czy płukankami. Pomocne są także preparaty powodujące wzrost odporności, jak reklamowany zwłaszcza ostatnio, olej z wątroby rekina zawierający alkilloglicerole zwiększające odporność. Ponadto pomocne są preparaty zawierające naturalne składniki, zawierające naturalne olejki. Jednym z polecanych ziół jest jeżówka o działaniu stymulującym układ odpornościowy co jest szczególnie korzystne w przypadku chorób wirusowych. Zawarte w jeżówce polisacharydy utrudniają wnikanie wirusów do komórek. Podobnie polecane są jagody bzu czarnego w przypadkach przeziębienia i grypy działając przeciwgorączkowo, przeciwbólowo i przeciwzapalnie, zwłaszcza dzięki zawartości kwasu ursolowego. Bez czarny polecany jest także do płukania gardła, przy katarze oraz jako środek moczopędny. Napar bzu czarnego pije się trzy razy dziennie po szklance napoju. Wykorzystywane mogą być zarówno kwiaty, jagody, liście jak i kora bzu czarnego. Polecanym w zapaleniu gardła na tle wirusowym jest także rumianek o działaniu przeciwzapalnym i przeciwalergicznym, który może być stosowany do inhalacji lub jako herbatka. Podczas zaparzania rumianku należy przykryć napar ze względu na cenny olejek eteryczny uwalniający się po zalaniu go wrzątkiem. Działanie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe ma także lipa, którą stosuje się trzy razy dziennie po szklance napoju. Podobnie polecany jest także krwawnik pospolitego zawierający kwas salicylowy, azuleny, flawonoidy, kwasy roślinne, ale i obfitujący w związki manganu i inne sole mineralne. Dzięki tym związkom krwawnik pospolity ma właściwości przeciwzapalne i rozkurczowe, zatrzymujące krwawienie. Do płukania jamy ustnej i gardła polecany bywa też wiciokrzew. Ponadto wymieniana jest mięta pieprzowa razem z krwawnikiem pospolitym i kwiatami czarnego bzu oraz owoc dzikiej róży z miodem.