Porady lekarskie
Pobieranie krwi
Dzisiejszy program chciałabym poświęcić nagłośnionemu problemowi jaki wywołał felieton pani dr Hanny Wujkowskiej dotyczący wątpliwości czy powinno się pobierać krew na imprezach rozrywkowych podobnych do przystanku Woodstok. Sama mam wątpliwości zwłaszcza, że przed 15 laty pracowałam w Punkcie Krwiodawstwa badając dawców, chociaż przez ostatnie lata nastąpiły duże zmiany diagnostyczne w badaniach krwi i testów, o których w swoim wyjaśnieniu pisze dyrektor generalny PCK. Artykuł dyrektora PCK ze strony internetowej postanowiłam państwu przybliżyć zwłaszcza ze względu na wyjaśnienia dotyczące testów, ale także z powodu komentarza w którym Pan dyrektor pisze „Po gorącej polemice z panią Wujkowską oraz niebywałymi i dziwacznymi wypowiedziami w sprawie możliwości zakażenia poprzez krew podczas transfuzji, zamieszczam tekst opracowany przez uznanego producenta testów najnowszej generacji, stosowanych w polskim krwiolecznictwie. Uważam, że temat jest tym samym zamknięty, a każdy kto mógłby zarzucić, że krew pobierana na imprezach plenerowych jest bardziej niebezpieczna, nie ma wartości lub ma mniejszą niż pobierana w siedzibie RCKiK, powinien wpierw poczytać materiały źródłowe czyli przedstawiony tekst, a potem (jak chciałby dyrektor) przeprosić tysiące młodych krwiodawców. W związku z tym komentarzem najpierw chciałabym powiedzieć, że w żaden sposób temat nie jest wyczerpany i zamknięty dla ludzi myślących w kategoriach nie tylko etycznych tym bardziej, że jak napisano w ostatniej części „Dzięki zastosowaniu technik badania kwasów nukleinowych ryzyko potransfuzyjnego przeniesienia zakażenia ludzkiego wirusa niedoboru odporności typu 1 (HIV-1) i typu 2 (HIV-2), wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBV) zostało maksymalnie ograniczone i jest bardzo niskie, ale wciąż istnieje. Jak w innym miejscu zacytowano pana Dyrektora oświadczającego, że zebrano 636 litrów krwi i jest to absolutny rekord w skali świata na tego rodzaju akcjach plenerowych. Trudno zabierać głos w sprawie pobierania krwi na innych imprezach określanych jako plenerowe, ale chciałabym dzisiaj zacytować urywek z raportu o stanie problemu narkotykowego w Europie. W raporcie napisano, że wśród młodych ludzi zażywanie narkotyków jest często powiązane z rozrywką. W szczególności badania, w których grupą docelową byli młodzi ludzie uczestniczący w imprezach muzycznych i tanecznych, konsekwentnie wskazują na znacznie wyższe szacowane rozpowszechnianie zażywania narkotyków niż odnotowane w badaniach obejmujących ogól populacji. Wskazano na szczególnie wysoki poziom zażywania narkotyków pobudzających. W związku z tym problemem chciałabym przypomnieć pewne dane dotyczące możliwości oddawania i przeciwwskazań do pobierania krwi. Krwiodawcą może zostać każdy zdrowy człowiek między 18 a 65 rokiem życia. Krew można oddawać nie częściej niż co 8 tygodni, z tym że mężczyźni nie więcej niż 6 razy w roku, a kobiety nie częściej niż 4 razy w roku. Po jednorazowym pobraniu krwi czas odnowy składników krwi u dawcy trwa najdłużej około 5 tygodni. Ponadto jak podają instrukcje przed oddaniem krwi lub osocza, należy spożyć lekki posiłek nie zawierający tłuszczów. Ponadto zalecane jest picie po oddaniu krwi dużej ilości wody oraz soków owocowych lub warzywnych wraz z unikaniem nadmiernego fizycznego wysiłku w dniu oddania krwi. Krew pobierana jest z żyły w zgięciu łokciowym i zwykle pobieranie trwa około 8-10 minut. Wszyscy krwiodawcy podlegają badaniu lekarskiemu oraz szczegółowemu wywiadowi lekarskiemu. Lekarze podczas badania zbierają szczegółowe wywiady pytając czy osoba, która chce oddać krew, wyróżnia się pełnym fizycznym i psychicznym zdrowiem. Po oddaniu krwi zawsze przysługuje posiłek. Ponadto oddający krew przynajmniej w czasach poprzednich był zwolniony z pracy i wymaga odpoczynku co obecnie przestrzegane jest w stosunku do niektórych grup zawodowych. Osoby wykonujące takie zawody, jak: pilot, maszynista, kierowca autobusu, operator dźwigu, osoby pracujące na wysokości, uprawiające wspinaczkę, głębokie nurkowanie mogą powrócić do swoich zajęć nie wcześniej niż po upływie 12 godzin od oddania krwi. Jednak po oddaniu krwi krwiodawca może poprosić o zaświadczenia zwolnienia ze szkoły lub pracy. Otrzymuje ekwiwalent żywnościowy o równowartości 4500 kcal najczęściej w postaci czekolady. Wydawane są odpowiednie zaświadczenia. Ponadto wymagany jest ciężar ciała dawcy krwi, który nie powinien być niższy niż 50 kg dla mężczyzn i 45 kg dla kobiet Zwłaszcza ludzie młodzi na imprezie zabawowej i po nieprzespanych nocach, a także po zażyciu środków pobudzających mogą źle znosić utratę krwi. Po człowieku młodym nie widać zmęczenia lub wysiłku jaki jest widoczny u osoby starszej, która dodatkowo przynajmniej powinna być bardziej odpowiedzialna czego trudno oczekiwać po wszystkich ludziach młodych, którzy przyjechali się zabawić w oddaleniu od rodziny. Dlatego podzielam opinie niektórych lekarzy, że krwi nie powinno się pobierać na tego rodzaju, jak piszą organizatorzy, imprezach plenerowych, na których się tańczy i bawi do białego rana, jeśli osoby oddające krew nawet nie piją alkoholu lub nie zażywają narkotyków i stan abstynencji prawdopodobnie nie jest zbyt popularny na współczesnych imprezach rozrywkowych. Podzielam opinie, że nie wszystko powinno się robić w każdym miejscu i nie we wszystkim należałoby pobijać rekordy. Oczywiście jest to bardziej kwestia etyczna, nieco mniej merytoryczna, gdy wypowiadające się autorytety nie widzą zagrożenia z powodu badań i wykonywanych testów oraz statystyk. Krwiodawców należy darzyć nie tylko szacunkiem i ochroną, ale szczególną opieką. Zdarzają się potrzeby ratujące życie, jednak obecnie ma nie w Polsce takich przymusowych sytuacji poza potrzebą pobierania bezcennego leku jakim jest krew, jednak wydaje się, że nie musimy w tej dziedzinie pobijać rekordów.
Nadzór nad krwiolecznictwem pełni Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Krwiodawstwem i krwiolecznictwem zajmują się 21 Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz 329 Oddziałów Terenowych, gdzie można oddać krew. Ponadto krew powinna być na bieżąco uzupełniana i przygotowywana. Najdłużej udaje się przechowywać osocze nawet w stanie zamrożenia do roku. Krwinki płytkowe można jedynie przechowywać 5 dni, krwinki czerwone około 35 lub 42 dni. Krew należy do najbardziej niezbędnych leków i ma bardzo szerokie zastosowanie. W Polsce dziennie potrzeba 1000 litrów krwi. Jedno oddanie krwi służy co najmniej trzem chorym. Jest to, jak napisano, racjonalne i oszczędne rozwiązanie. Przetaczanie pełnej krwi jest nieekonomiczne, łączy się z niewykorzystaniem jej składników, z większym ryzykiem powikłań, a także większą możliwością przeniesienia chorób zakaźnych. Jednak mimo, że aktualne zasady leczenia ograniczają podawanie pełnej krwi to wyjątkiem w tych zasadach są autotransfuzje. Krew pobierana jest od chorego przed zabiegiem operacyjnym nawet kilkakrotnie i w przypadku ewentualnego ubytku krwi podczas zabiegu przetacza się własną krew chorym, co chroni przed powikłaniami i innymi komplikacjami wynikającymi czasem z przetoczenia krwi od innej osoby. Jednym z przykładów stosowania autotransfuzji są planowane zabiegi ortopedyczne. Do pobierania krwi od dawców służy jednorazowy sprzęt. Krew pobierana jest do specjalnych pojemników, w których rozdziela się poszczególne składniki w systemie zamkniętym. Specjalne płyny konserwujące utrzymują biochemiczne właściwości krwi i jej fizjologiczne funkcje. Z pobranej krwi otrzymuje się koncentrat krwinek czerwonych, krwinek płytkowych lub krwinek białych, poza tym preparaty osocza to nie tylko świeżo mrożone osocze, ale albumina oraz immunoglobuliny, oraz krioprecypitat (zawierający czynniki krzepnięcia krwi). Krew pobierana od krwiodawców musi spełniać międzynarodowe normy bezpieczeństwa, które są ustalane przez odpowiednie komisje WHO i Radę Europy. Wszystkie preparaty krwi muszą być poddawane kontroli jakości. Większe bezpieczeństwo krwiolecznictwa niemało kosztuje nasz budżet, gdyż na same testy wirusologiczne, jak napisano na stronie internetowej, wydaje się ponad- 19.900.000 zł, pojemniki do pobierania i preparatyki krwi- 19.800.000 zł. Jak pisze w swoim oświadczeniu dyrektor PCK, głównym problemem w transfuzjach krwi i elementów krwi jest możliwość przeniesienia zakażenia wirusowego, szczególnie ludzkiego wirusa niedoboru odporności typu 1 (HIV-1) i typu 2 (HIV-2), wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBV). Czynniki te są przenoszone przede wszystkim przez ekspozycję na zakażoną krew lub produkty uzyskiwane z krwi i osocza, ekspozycję na określone tkanki lub płyny organizmu, przez kontakt seksualny, lub od zakażonej matki na dziecko. U osób zakażonych wirusem HIV-1 może wystąpić krótka, początkowo ostra, grypopodobna choroba związana z wysokimi poziomami wiremii we krwi obwodowej w przeciągu 3-6 tygodni od zakażenia. Obecnie na świecie występują dwie główne grupy genetyczne wirusa HIV-1: grupa M (główna) i grupa O (poboczna). Grupa M jest wyraźnie dominująca i jest podzielona na 10 podtypów, które występują na całym świecie. Zakażenia wirusem HIV-1 mają charakter globalny, podczas gdy zakażenie wirusem HIV-2 jest zasadniczo ograniczone do Afryki Zachodniej i do ludności migrującej z i przez ten rejon. Wirus HIV-2 ma mniejszą zdolność przenoszenia się przez kontakty seksualne w porównaniu z wirusem HIV-1. Może to być spowodowane niższymi poziomami wiremii podczas początkowego i późnego etapu zakażenia. Także późny etap choroby (okres zwiększonej wiremii) spowodowanej wirusem HIV-2 rozwija się wolniej niż w przypadku HIV-1. Wszystko to może częściowo wyjaśniać ograniczone w skali światowej rozprzestrzenienie wirusa HIV-2 w porównaniu HIV-1. Nie tylko choroba AIDS, ale inne zakaźne choroby wirusowe są przeciw skazaniem do oddawania krwi. Wirus HCV jest uważany za główny czynnik etiologiczny odpowiedzialny za 90%-95% przypadków potransfuzyjnego zapalenia wątroby typu nie-A i nie-B. Wirus HCV występujący na całym świecie wywołuje zakażenie na ogół bezobjawowe. W Europie Zachodniej odsetek zakażeń waha się od 0,5 do 2,0% w Europie i sięga prawie 20% w Egipcie. Wirus HBV jest odpowiedzialny za ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Na świecie jest około 350 milionów przewlekłych nosicieli tego wirusa, głównie w obszarach o wysokiej częstości występowania choroby. Częstość zakażenia wirusem HBV na świecie waha się od 8% w krajach Azji i Afryki. Serologiczne testy przesiewowe zmniejszyły chociaż nie wyeliminowały ryzyka przeniesienia zakażeń wirusowych przez transfuzję krwi i produktów krwiopochodnych. Dlatego testowanie pełnej krwi i osocza dawców na obecność wirusa HBV rozpoczęto wraz z wprowadzeniem testów wykrywających HBsAg we wczesnych latach siedemdziesiątych dwudziestego wieku. Oprócz badania na obecność HBV krew i osocze dawców są rutynowo badane na obecność wirusów HIV-1, HIV-2 i HCV za pomocą testów immunoenzymatycznych. Potrzeba wyższych standardów wykrywania czynników zakaźnych we krwi i produktach krwiotwórczych doprowadziło do rozwoju technologii opartej o badania kwasów nukleinowych (nucleic acid technology- NAT). Badania pokazały, że wykrywanie wirusowych kwasów nukleinowych (RNA HIV-1, RNA HCV, i DNA HBV) może jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko przeniesienia tych czynników w próbkach krwi pobranych w okresie okienka serologicznego. Czas trwania tego okienka został oszacowany dla wirusa HIV-1 na przeciętnie 22 dni, ale może trwać aż 6 miesięcy. Wraz z wprowadzeniem badań NAT HIV-1 w mini-pulach okres zakaźności został w znaczący sposób skrócony i aktualne okienko serologiczne wynosi około 8 dni. Ryzyko przeniesienia HIV-1 jest oceniane przeciętnie jako 1 przypadek na 2 miliony pobrań. Podobnie wprowadzenie testów NAT wykrywających RNA HCV zmniejszyło okres okienka serologicznego o około 60 dni do średnio 7 dni; a obecnie szacowane ryzyko potransfuzyjnego zakażenia wynosi 1-2 przypadków na 1 milion pobrań. Testy przesiewowe NAT wykrywające HBV DNA skracają okienko serologiczne do około 40 dni, a obecnie szacowane ryzyko wynosi 1 przypadek na 0,4 miliona pobrań. Polska jako jeden z pierwszych krajów na świecie wprowadziła rutynowe badania kwasów nukleinowych (NAT) dla dawców. Badanie HCV RNA wykonuje się dla wszystkich dawców od roku 2002. Natomiast badania HBV DNA i HIV-1 RNA u dawców krwi wprowadzono od roku 2005. Dotychczas technikami NAT w Polsce przebadano ponad 5 milionów donacji i wykryto 69 przypadków okienka serologicznego dla wirusa HCV, 33 okienka serologiczne HBV oraz jeden przypadek HIV. Jednak nie tylko zakażenie wymienionymi wirusami dyskwalifikuje dawcę od pobrania krwi. Dyskwalifikują także inne choroby i stany patologiczne.
Na stale dyskwalifikują przebyte lub istniejące choroby, zwłaszcza poważne choroby układu krążenia aktualne lub przebyte między innymi wady serca, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, stan po zawale mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia, miażdżyca znacznego stopnia, choroby pochodzenia naczyniowo mózgowego jak stan po udarze lub poważne choroby układu pokarmowego w tym schorzenia wątroby, choroby układu oddechowego, moczowego, nerwowego, szczególnie takie jak: padaczka nawracające choroby psychiczne, nerwice wegetatywne, alkoholizm, choroba wrzodowa, łuszczyca, organiczne schorzenia układu nerwowego oraz przewlekle choroby oun. Poważne choroby skóry, układu krwiotwórczego, zaburzenia krzepnięcia krwi w wywiadzie. Choroby metaboliczne i układu endokrynologicznego cukrzyca, choroby tarczycy, a nadnerczy i nowotwory złośliwe. Wymieniane już choroby zakaźne oraz żółtaczka o niewyjaśnionej etiologii. Także żółtaczki pokarmowe oraz inne o niewyjaśnionej etiologii, promienica, tularemia lekozależność kila. Czyli dyskwalifikuje od oddania krwi przebycie nie tylko wirusowego zapalenia wątroby w wywiadzie, żółtaczka, dodatnie wyniki testów w kierunku nosicielstwa antygenu HBs i przeciwciał anty-HIV, a także również przynależność do grup wysokiego ryzyka zachorowania na AIDS, takich jak: homoseksualiści, osoby uprawiające prostytucję, osoby zmieniające często partnerów seksualnych, narkomani, partnerzy seksualni wyżej wymienionych osób, chorzy na hemofilię otrzymujący preparaty krwiopochodne. Ponadto dyskwalifikowane są osoby po dużych zabiegach operacyjnych na okres 6 miesięcy, podobnie po zabiegach małych (np. usunięcie zęba) na okres l tygodnia, jeśli nie ma powikłań po leczeniu stomatologicznym na okres 48 godzin, także dyskwalifikacja obejmuje osoby po zabiegu endoskopii, leczeniu krwią i jej preparatami dyskwalifikowane są na okres 12 miesięcy. Podobnie dyskwalifikuje pobyt w krajach o dużej częstotliwości występowania nosicieli przeciwciał anty-HIV i chorych na AIDS np. Afryce Środkowej i Zachodniej czy Tajlandii dyskwalifikuje na okres 12 miesięcy. Nie pobiera się krwi. gdy stwierdzono nakłucia igłami wielokrotnego użytku jakie występują przy wykonywaniu tatuażu, akupunktura na okres 12 miesięcy. Dyskwalifikacja obejmuje osoby odbywające karę pozbawienia wolności na okres pobytu w zakładzie karnym i na okres 12 miesięcy po jego opuszczeniu, okres ciąży i karmienia piersią jest przeciwwskazaniem do oddania krwi. Okres dyskwalifikacji po poronieniu wynosi 6 tygodni, okres miesiączkowania dyskwalifikuje na czas trwania miesiączki i na 3 dni od jej zakończenia, szczepienia ochronne dyskwalifikują osobę szczepioną na czas uzależniony od rodzaju szczepionki. Dyskwalifikacja obejmuje 4 tygodni od czasu wyzdrowienia po przebyciu choroby zakaźnej; 2 tygodni po przebyciu grypy, zakażenia grypopochodnego lub infekcji z gorączką powyżej 38C od czasu ustąpienia objawów i wyzdrowienia; 2 tygodni po zakończeniu leczenia antybiotykami. Przeciwwskazanie czasowe dotyczą okresu miesiączkowania i do trzech dni po zakończeniu. 6 miesięcy po zabiegach endoskopowych jak kolonoskopia, artroskopia, gastroskopia i inne. Podobnie 6 miesięcy po większych operacjach, oraz innych zabiegach wykonywanych sprzętem medycznym wielokrotnego użytku i przebiegających z naruszaniem ciągłości skóry i błon śluzowych. Także 6 miesięcy po wykonaniu tatuażu i zakładaniu kolczyków.