Porady lekarskie: Otyłość
W dzisiejszym programie zgodnie z wcześniejszą zapowiedzią opowiem o otyłości, walka z którą stała się nawet priorytetem politycznym Unii Europejskiej. Jeden z dokumentów omawianych na komisji ENVI dotyczył „europejskiego wymiaru zapobiegania nadwadze, otyłości i chorobom przewlekłym”. Dokument ten oparty był na zielonej księdze Komisji Europejskiej, z której dowiadujemy się, że z 25 państw Unii 14 milionów dzieci ma już nadwagę, z czego miliony cierpi na otyłość. Liczba dzieci dotkniętych nadwagą i otyłością wzrasta o ponad 300 000 przypadków rocznie, czyli problem dotyczy prawie co czwartego dziecka. Jak napisano w dokumencie ponad połowa dorosłej ludności ma nadwagę, ze zróżnicowaniem w obrębie płci, gdyż otyłość dotyka w 38% kobiet i 27% mężczyzn, w przeciwieństwie do niektórych stereotypów, otyłość nie dotyka jedynie państw uprzemysłowionych, ale także ludności biednych krajów Azji, Oceanii, krajów Basenu Morza Śródziemnego, chociaż przyczyny zapewne są zróżnicowane.
Otyłość jest poważnym schorzeniem metabolicznym sprzyjającym wielu chorobom, zarówno różnorodnym chorobom układu krążenia, ale też sprzyja nadciśnieniu, miażdżycy naczyń krwionośnych nie tylko wieńcowych, ale i mózgowych, stając się przyczyną zawałów, udarów. Otyłość i nawaga sprzyja powstawaniu żylaków oraz zmianom zakrzepowym spowodowanych występującą u ludzi otyłych nadkrzepliwością. Dużego stopnia otyłość jest powodem zmniejszenia wentylacji płuc w wyniku ograniczenia ruchomości klatki piersiowej, zarówno poprzez rozrost tkanki tłuszczowej oraz zmniejszenia ruchomości przepony. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej może być przyczyną duszności wysiłkowej u osób otyłych, a także podwyższonego ciśnienia w śródpiersiu wraz z utrudnieniem krążenia, co stanowi jedną z przyczyn niewydolności krążenia. Ograniczenia wentylacyjne u osób otyłych prowadzą do niedotlenienia, wzrostu poziomu dwutlenku węgla i kwasicy, co jest powodem występowania objawów charakterystycznych dla zespołu Pickwicka, w którym występują senność, sinica, cechy przeciążenia prawego serca wraz ze wzrostem liczby krwinek czerwonych z niedotlenieniem i kwasicą. Zaburzenia przewietrzania płuc korelują ze stopniem otyłości zwłaszcza w typie otyłości trzewnej albo androidalnej, która sprzyja niedrożności dróg oddechowych w nocy prowokując bezdech senny, jaki objawia się dość długimi przerwami w oddychaniu. Jednym z powodów bezdechu sennego jest mechaniczny ucisk tkanki tłuszczowej klatki piersiowej i szyi, prowadzący do niedotlenienia, jakie z kolei sprzyja chorobie niedokrwiennej i zaburzeniom psychicznym. Zaburzenia oddychania w otyłości związane są także z dysfunkcją ośrodka oddechowego czego przyczyną są czynniki metaboliczne związane z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. Ponadto otyłość sprzyja chorobom dróg życiowych zwłaszcza dyskinezie, kamicy żółciowej, marskości wątroby oraz niebezpiecznym stanom zapalnym trzustki. Osoby otyłe częściej chorują na kamicę dróg moczowych i zapalenie nerek. Otyłość sprzyja chorobie zwyrodnieniowej kości i stawów, płaskostopiu, kolanom szpotawym lub koślawym i innym zaburzeniom związanym z przeciążeniem. Częste u osób otyłych są choroby skóry, zwłaszcza grzybica, czyraczność oraz wyprysk, nasilające się w przebiegu zaburzeń hormonalnych jakie występują w otyłości, w której często współistnieje także cukrzyca.
Poza tym otyłość sprzyja zaburzeniom psychicznym, nerwicom i psychonerwicom, a także chorobom nowotworowym. Otyłość nasila wiele chorób i nie jest też jednostką jednorodną. Od dawna wiadomo, że osoby należące do pewnej kategorii otyłości są w miarę zdrowe, natomiast inne wykazują znaczną podatność na choroby, przy czym ryzyko powikłań jest kojarzone z typem rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Chociaż z lekarskiego punktu widzenia każda otyłość wymaga leczenia, jednak największe zagrożenie dla zdrowia wraz z powstawaniem wielu problemów zdrowotnych charakteryzuje otyłość trzewną określaną także otyłością brzuszną, w której tłuszcz gromadzi się w jamie brzusznej i tułowiu. Otyłość określana jako brzuszna, trzewna albo wisceralna, nazywana także aneroidalną albo typu męskiego, charakteryzuje gromadzenie tłuszczu głównie w okolicy brzucha i tułowia. Cechą otyłości trzewnej jest duży kark i brzuch natomiast stosunkowo szczupłe kończyny. Powiększenie brzucha jest związane z gromadzeniem tkanki tłuszczowej w sieci i kresce w jamie brzusznej, gdzie tkanki są bardzo dobrze ukrwione i unerwione, co jest powodem szybkiego metabolizmu zgromadzonej tam tkanki tłuszczowej z uwalnianiem pod wpływem amin katecholowych, adrenaliny i noradrenaliny wydzielanej w stresie trójglicerydów i kwasów tłuszczowych do krwi, które dostają się następnie do wątroby i dalej do krążenia ogólnego, co z kolei upośledza transport glukozy do komórek mięśni poprzecznie prążkowanych i czego dalszym skutkiem jest oporność na działanie insuliny. Zaburzenia metaboliczne związane z tego typu otyłością prowadzą do wzrostu poziomu cukru we krwi i kwasów tłuszczowych oraz trójglicerydów, co z kolei prowokuje powstawanie miażdżycy, nadciśnienie choroby niedokrwiennej i inne zaburzenia. Natomiast drugi typ otyłości określany jest jako gynoidalny lub pośladkowo udowy; charakteryzuje się gromadzeniem tkanki tłuszczowej w dolnej części ciała, która charakteryzuje się znacznie mniej nasilonym metabolizmem, szczególnie z powodu mniejszego ukrwienia tak zlokalizowanej tkanki tłuszczowej wraz ze znacznie mniejszą szkodliwością tego typu otyłości. W otyłościach mieszanych tkanka tłuszczowa rozkłada się bardziej równomiernie. Inne podziały otyłości opierają się na badaniu morfologicznym tkanki tłuszczowej, kiedy określana jest liczba i wielkość komórek tłuszczowych nazywanych adypocytami. Otyłość charakteryzująca się nadmierną liczbą komórek tłuszczowych określaną jako hiperpalstyczna, natomiast typ otyłości w której dochodzi do wzrostu wymiaru adypocytów określana jest mianem hipertroficznej Analogicznie otyłość mieszana występuje, gdy zarówno ilość jak i wielkość adypocytów wzrasta. Ciężka otyłość ma prawie zawsze charakter hiperpalstyczny cechujący się wzrostem liczby komórek tłuszczowych ze zmiennym stopniem zwiększenia ich rozmiarów. Badania wykazały, że otyłość, która rozwija się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania cechuje się zwiększoną liczbą komórek tłuszczowych. U ludzi, u których otyłość utrzymuje się od wczesnego dzieciństwa, ilość komórek tłuszczowych może wzrastać nawet 4- krotnie. Natomiast zmiany wielkości adypocytów zachodzą w ciągu całego życia, natomiast liczba komórek tłuszczowych fizjologicznie zwiększa się jedynie w okresie wczesnego dzieciństwa i młodości. Przyrost tkanki tłuszczowej w pierwszym roku życia odbywa się przez wypełnienie tłuszczem komórek już istniejących w chwili urodzenia komórek i dopiero w następnym półroczu liczba komórek zwiększa się tak, że w 8 roku życia liczba komórek w porównaniu z liczbą po urodzeniu, jest 2 razy większa oraz jeszcze dwa razy mniejsza, niż w 20 roku życia. U ludzi dorosłych bez cech otyłości liczba adypocytów już nie ulega zmianie.
Dzięki licznym doświadczeniom wykonywanym na zwierzętach, a także wieloletnim obserwacjom klinicznym pacjentów cierpiących na otyłość, udało się zgromadzić obszerną wiedzę na temat fizjologii regulacji masy ciała; poznano też przyczyny i czynniki ryzyka otyłości jak też procesy patologiczne, jakie występują w jej przebiegu.
Wiadomo, że zazwyczaj do 30 roku życia większość ludzi zachowuje szczupły wygląd, jednak zaraz potem mężczyźni tyją szybciej niż kobiety, u których dochodzi do zwiększenia przyrostu masy ciała, zwłaszcza w okresie pokwitania czyli między 50 a 55 rokiem życia. W warunkach zdrowia wytwarza się zazwyczaj równowaga między ilością energii wytarzanej ze spożywanych pokarmów a także ilością, która jest wydatkowana. Jednak istnieje wiele czynników, które mogą zaburzać równowagę, co prowadzić może do otyłości lub chudnięcia. Jeżeli przyjmowanie pokarmów nie ulega ograniczeniu wraz z upływem lat może powstawać otyłość w związku z wolniejszą przemianą materii oraz mniejszą aktywność fizyczną. Ponadto prawdopodobnie wraz z wiekiem zmniejsza się wrażliwość ośrodków związanych ze sterowaniem ośrodków głodu i sytości oraz przyjmowaniem pokarmów. Jednak niezależnie od przyczyny, to właśnie dodatni bilans energetyczny prowadzi do otyłości, co jednak najczęściej jest spowodowane spożywaniem zbyt obfitych posiłków, zazwyczaj dwa razy dziennie; podobnie jak dużą rolę w powstawaniu otyłości ma ograniczenie wysiłków w związku z rozwojem mechanizacji życia i brakiem ruchu, zwłaszcza w wieku dojrzałym. Spośród czynników sprzyjających powstawaniu otyłości wymieniane są genetyczne, spowodowane małą aktywnością fizyczną i starzeniem się oraz złymi nawykami żywieniowymi, szczególnie dietą bogato tłuszczową, obfitującą w tłuszcze nasycone oraz pokarmy węglowodanowe, zwłaszcza bogate w cukier i przetwory. Osobny czynnik ryzyka stanowią leki zwłaszcza psychotropowe, które powodują wzrost wagi ciała. Spośród innych wymieniane są przyczyny neuroendokrynne, zwłaszcza takie jak zespół podwzgórzowy, zespól Cushinga, niedoczynność jajników tarczycy i przytarczyc zbyt mała ilość hormonu wzrostu oraz guzy trzustki wywołujące hiperinsulinemię. Ponadto powodem otyłości mogą być zaburzone mechanizmy kontroli łaknienia, które jest regulowane przez ośrodki pokarmowe znajdujące się w podwzgórzu. Ośrodek pokarmowy znajdujący się w podwzgórzu składa się z ośrodka głodu i sytości, które sąsiadują ze sobą. Pobudzenie ośrodka głodu prowadzi do poszukiwania i zdobywania pokarmu oraz jedzenia, natomiast pobudzenie ośrodka sytości hamuje aktywność ośrodka głodu, który właściwie jest stale aktywny i tylko okresowo ulega zahamowaniu poprzez zwiększenie aktywności ośrodka sytości po spożyciu pokarmu. Głód jest spowodowany obniżeniem poziomu cukru w krwi oraz skurczami głodowymi żołądka i jelit, natomiast sytość jest określana jako nieodczuwanie głodu oraz jako uczucie wypełnienia żołądka z wyraźnie rażeniem błogostanu. Wiadomo też, że aktywność ośrodka pokarmowego jest sprzężona z ośrodkiem termoregulacji znajdującym się w podwzgórzu oraz z ośrodkiem pragnienia. Podrażnienie ośrodka termoregulacji prowadzi do hamowania ośrodka głodu oraz pobudzenia ośrodka sytości i pragnienia co jest powodem, że w wysokiej temperaturze otoczenia dochodzi do zahamowania łaknienia wraz z pobudzeniem pragnienia.
Tutaj warto zauważyć, że na poziomie podwzgórza fizjologicznie występuje integracja stanów emocjonalnych, czynności układu wegetatywnego wraz z pobudzeniem układu przywspółczulnego i hormonalnego, dzięki czemu bardziej zrozumiałe stają się wpływy psychiczne, zwłaszcza wpływ stresu i zaburzeń emocjonalnych na przyjmowanie pożywienia, co odbywa się przy współudziale i pod wpływem gruczołów dokrewnych. Wiadomo, że wzrost napięcia układu parasympatycznego związany jest ze zmniejszeniem przemiany materii, co też sprzyja otyłości. Zasadnicza czynność ośrodków pokarmowych sprowadza się do kontroli przyjmowania pokarmu oraz aktywacji lub kontroli innych ośrodków, zarówno lezących u podwzgórzy, podkorowo jak i w korze mózgowej. Ośrodki regulujące przyjmowanie pokarmów są pod nieustannym wpływem dopływających bodźców informujących o stanie odżywienia tkanek, które pochodzą nie tylko z układu nerwowego i dokrewnego czy metabolizmu ale także psychiki, i które mogą kształtować uczucie głodu, łaknienie, pragnienia lub sytości. Nie tylko organiczne ale i czynnościowe zmiany mogą zaburzać prawidłowe odczuwanie i zmieniać zachowania człowieka. Na stan współpracy ośrodków oddziałują nie tylko bodźce nerwowe, metaboliczne czy psychiczne ale także różne neurotransmitery czyli substancje wydzielane na zakończeniach układu nerwowego albo przez komórki odpornościowe czy endorfiny. Regulacja przyjmowania pokarmu odbywa się także pod wpływem substancji i enzymów oraz hormonów wytwarzanych w przewodzie pokarmowym, z których niektóre pobudzają, inne hamują przyjmowanie pokarmów. Pobudzająco działają adrenalina, dopomina, kwas, gama aminomaslowy oraz endorfiny i enkefaliny natomiast hamujący wpływ mają serotonina, cholesycstokinina i inne. Wspomniane substancje wpływają nie tylko na odczynie głodu lub sytości ale także na zużytkowanie energii, a ich poziomy zmieniają się zależnie od pobudzenia nerwowego, hormonalnego czy psychiki. Ostatnio wymieniane są szczególnie w tych procesach takie substancje jak serotonina, której niedobór jest odpowiedzialny za depresja, złe samopoczucie, bezsenność i otyłość. Serotonina występuje także poza ośrodkowym układzie nerwowym, w błonie śluzowej przewodu pokarmowego w ścianie jelit ale też w płytkach krwi, poprzez co wpływa na krzepliwość, reguluje pracę serca i wpływa na skurcz naczyń krwionośnych, co może być powodem bólów migrenowych. Serotonina poza tym, że powoduje uczucie sytości, skrócenie czasu posiłku, a także zmienny apetyt na pokarmy białkowe. Przy braku serotoniny występuje apetyt na węglowodany, gdyż posiłek bogaty w węglowodany podnosi poziom serotoniny we krwi, powodując występowanie uczucia zrelaksowania, sytości i senności. Wiele osób reaguje na stres, przygnębienie i złość nadmiernym spożywaniem pokarmów, zwłaszcza pokarmów węglowodanowych różnych ciast, ciasteczek słodyczy i czekolady, co bywa powodem otyłości stresowej. Udowodniono, że długotrwały stres powoduje zapotrzebowanie na serotoninę, co z kolei prowadzi do głodu węglowodanów zawartych w słodyczach, ziemniakach czy produktach mącznych. Spożywanie węglowodanów stanowi więc naturalną reakcję organizmu na niedostatek serotoniny w mózgu. Dlatego takie reakcje na stres nie można tłumaczyć słabą wolą czy pobłażaniem sobie lub jako wynik braku kontroli, jednak spożywanie węglowodanów jest nawet traktowane jako rodzaj samoleczenia, które aktywuje cielesny układ obrony przeciwstresowej, dążący do syntezy serotoniny.
Wpływ podawanych w depresji leków ma powodować wzrost poziomu serotoniny, co jest kojarzone także ze spadkiem wagi ciała wraz ze spadkiem ochoty na substancje węglowodanowe. Inny z kolei neuroprzekaźnik, noradrenalina, działa pobudzająco na łaknienie oraz wpływa na poprawę pamięci , myślenia oraz łatwość uczenia się. Ponadto noradrenalina wraz z kwasem gamaaminomaslowym i serotoniną, kontroluje sen, wpływa także na czynność układu odpornościowego i dokrewnego, natomiast niski poziom noradrenaliny podobnie jak serotoniny, jest odpowiedzialny za objawy depresji, obniżony nastrój i brak napędu. Dość duży wpływ na spożywanie pokarmów mają stany emocjonalne oraz zaburzenia psychiczne.
Od dawna wiadomo, że emocje mają wpływ na przyjmowanie pokarmów, zwłaszcza poprzez zmianę czynności ośrodków regulujących czynność ośrodków pokarmowych. Podobnie jak agresja psychiczna ma wpływ na czynność układu odpornościowego wraz z wywołaniem choroby, czy to poprzez wpływ na wydzielanie soków trawiennych przewodu pokarmowego sprzyjające chorobie wrzodowej, aż po wpływ na wydzielanie insuliny przez ośrodki mózgowe wraz z wpływem hormonów kory nadnerczy i innych zaburzeń równowagi układu wegetatywnego. Wykazano w obserwacjach na zwierzętach wpływ pobudzający na spożywanie pokarmów powtarzających się bodźców stresogennych. Brak pożywienia wywoływał u zwierząt zachowania agresywne lub pobudzenia seksualne. Także z wieloletnich obserwacji wypływa wniosek wpływu stresu i zaburzeń emocjonalnych na przyjmowanie pokarmu i występowanie otyłości u ludzi. Główne zaburzenia emocjonalne stymulujące objadanie to lęk, depresja złość, gniew oraz frustracje, samotność i nuda , które często stawały się przyczyną otyłości. Tycie bywało reakcją na symboliczną lub realną stratę nawet nie zawsze uświadamianej i akceptowanej. Często otyłość lub chorobowe zachowania żywieniowe pojawiały się w związku z depresją lub jako obrona przed cierpieniem. Frustracja, zranienia lub brak zgody, miały podobne znaczenia jak utrata czegoś lub żałoba. Lęk i depresja czeto stają się powodem zachowań określanych jako kompulsywne, polegające na pojadaniu między posiłkami, zwłaszcza pokarmów słodkich, węglowodanowych, które spożywane są albo między posiłkami lub pod koniec dnia. Kompulsje polegają na pojawiającej się ochocie na zjedzenie często dużych ilości pokarmu. Jednak kompulsje z przymusem jedzenia, odróżnia się od zaburzeń żywieniowych takich jak bulimia. Zachowaniom kompulsywnym towarzyszy przegryzanie, które jest półautomatcznym przyswajaniem pożywienia zawsze w małych ilościach, co stanowi obronę przed lękiem i samotnością .W badaniach stwierdzono, że objadanie, a nawet żarłoczność, może być wynikiem psychicznej reakcji wyrównawczej w stosunku do niespełnionych potrzeb i zamierzeń osoby otyłej. Kompensacja psychiczna występowała wraz z uczuciem przyjemności i doznawania satysfakcji w czasie jedzenia. Osoby, które napięcia psychiczne rozładowują poprzez pojadanie cechują się zwykle brakiem agresywności i posłuszeństwem.
W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że osoby z brzusznym typem i dużym wskaźnikiem WHR cechowało pewne upośledzenie natury psychospołecznej. Osoby reagujące w ten sposób mają pochodzić z niższych warstw społecznych, cechują się brakiem wykształcenia, niskimi zarobkami, które wyzwalają reakcje stresowe do podstawowych reakcji walki i ucieczki albo poczucia bezradności i poddania się. Ponadto, osoby takie, cechują się podatnością na choroby psychospołeczne i psychiczne oraz cywilizacyjne. Stres, jak wykazano w badaniach na zwierzętach, powoduje otyłość brzuszną prowadzącą do występowania miażdżycy i powikłań.