Porady lekarskie „Nadkrwistości prawdziwe i rzekome, agranulocytoza”
W dzisiejszym programie opowiem o nadkrwistościach prawdziwych
i rzekomych oraz o agranulocytozie. Nadkrwistość prawdziwa jest proliferacyjną
chorobą
układu krwiotwórczego ze szczególnym rozrostem układu czerwono krwinkowego
wraz z jednoczesnym rozrostem układu biało krwinkowego i płytek krwi. Czerwienica
prawdziwa czyli nadkrwistość samoistna określana jest także jako stan zwiększenia
liczby krwinek czerwonych ponad normę dla płci i wieku. Jest to stosunkowo
rzadko spotykana choroba występująca częściej u mężczyzn niż kobiet ujawniająca
się w średnim lub starszym wieku, niekiedy tylko występująca rodzinnie,
gdzie opisywano zmiany genetyczne. Choroba została po raz pierwszy opisana
w 1892 roku przez Vaqueza dlatego określana jest także chorobą Vaqueza
Oslera, której istota polega poza rozrostem układu krwiotwórczego szpiku
na zwiększeniu nie tylko masy erytrocytarnej ale także objętości krwi krążącej
wraz ze wzrostem jej lepkości co jest powodem występowania objawów ze strony
ośrodkowego układu nerwowego takich jak bóle i zawroty głowy, szum w uszach
zaburzenia widzenia. Ze strony układu sercowo naczyniowego najbardziej
charakterystyczne dolegliwości to zwłaszcza duszność, nadciśnienie, dolegliwości
wieńcowe, powikłania zatorowo zakrzepowe, ponadto objawy skórne takie
jak zaczerwienie twarzy, sinica zarówno skóry jak i błon śluzowych i świąt
skóry oraz zapalenie spojówek, przekrwienie twarzy, a także bóle kości
zwłaszcza kończyn drętwienia, kłucia oraz zaczerwienie szczególnie obwodowych
ich części szczególnie palców. Stwierdzane są także powiększenie wątroby
i śledziony czyli splenomegalia i hepatomegalia, krwotoki, zakrzepy ,owrzodzenie
przewodu pokarmowego marskość wątroby oraz skaza moczanowa. Choroba początkowo
może nie dawać dolegliwości jednak zwiększenie objętości i lepkości krwi
jest powodem, wzrostu oporów w naczyniach krwionośnych wraz z występowaniem
nadciśnienia tętniczego oraz z następową niewydolnością krążenia. Przebieg
czerwienicy prawdziwej jest zazwyczaj przewlekły najczęściej kilku etapowy.
Poszczególne etapy to początkowy skąpo objawowy, faza pełno objawowa czerwienicy
prawdziwej, po której następuje okres wyczerpania szpiku co wywołuje zmniejszenie
liczby krwinek czerwonych z następującym powiększeniem wątroby i śledziony
jako objawów postępującej metaplazji poza szpikowej. W trzecim stadium, w której coraz gorzej poddaje się leczeniu aplazja szpikowa natomiast
w 4 stadium określanym jako stadium białaczki skąpo komórkowej oraz pełno
objawowej ostrej białaczki szpikowej nie zawsze ma miejsce z powodu pojawiania
się różnych śmiertelnych powikłań szczególnie z zakresu układu nerwowego
gdzie dochodzi do zakrzepów śródnaczyniowych lub wylewów krwawych wraz
z następową martwicą tkanki mózgowej jaka może występować w postaci pojedynczych
ognisk albo wieloogniskowo. Rozpoznanie choroby ustalane jest na podstawie
charakterystycznych objawów przedmiotowo- podmiotowych oraz wyników badań
laboratoryjnych w których stwierdza się powyżej 6 mln erytrocytów, ponadto
wzrost o 100% poziomu hemoglobiny oraz hematokrytu. Do możliwych sposobów
leczniczych zalicza się upusty krwi, erytroctyoforezę, oraz chemioterapie, leczenie fosforem promieniotwórczym, a także leczenie objawowe zależnie
od zaistniałych dolegliwości i objawów. Upusty krwi wykonywane są zwykle
2 albo 3 razy w tygodniu dopóki hematokryt nie ulegnie obniżeniu. U ludzi
starszych zazwyczaj nie przekracza się upustów 200 – 300 ml przy jednoczesnym
wyrównaniu objętości krwi krążącej płynami krwiozastępczymi. Erytrocytoforeza
polega na upuście krwi do separatora, oddzieleniu z krwi krwinek czerwonych
wraz z ponownym przetoczeniem osocza choremu co zazwyczaj jest powtarzane
dwa lub trzy razy w tygodniu. Natomiast w ramach chemioterapii stosowane
są preparaty cytostatyczne lub hamujących syntezę DNA, po których jednak
występują liczne objawy uboczne jak wypadanie włosów, krwiomocz albo zaburzenia
żołądkowo jelitowe. Leczenie fosforem promieniotwórczym bywa w Polsce jednak
rzadko stosowane chociaż daje nawet 2 letnie remisje natomiast leczenie
objawowe stosowane jest zależnie od potrzeby gdy występują powikłania zatorowo
zakrzepowe stosowane bywa leczenie antykogulantami, natomiast przy współistniejącym
zwiększonym poziomie kwasu moczowego podawane są preparaty redukujące poziom
kwasu moczowego jak Allopurionol czy Milurit, Substytucyjnie podawane jest
żelazo zwłaszcza gdy istnieje koniczność częstych upustów krwi gdyż każde
500 ml krwi pozbawia organizm około 200mg żelaza. Mimo współczesnych możliwości
leczniczych rokowanie w tej chorobie jest nadal trudne i niepewne. W trakcie
mogą występować różnorakie powikłania szczególnie niebezpieczne uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego wraz z następstwami neurologiczynmi oraz powikłania
infekcyjno zapalne w układzie oddechowym jak też dotyczące układu krążenia
szczególnie zakrzepowo zatorowe wraz z zawałami kreski, płuc, niedokrwieniem
jelit oraz uszkodzeniem serca, zaburzeniami rytmu prowadzące do niewydolności
krążenia. Zdarzają się obfite krwawienia z przewodu pokarmowego aż po niedokrwistość
apatyczną i białaczkę.
Nadkrwistości wtórne albo objawowe zwane poliglobulią charakteryzują się
podobnie jak czerwienica prawdziwa zwiększeniem liczby krwinek czerwonych
we krwi obwodowej
jednak bez wzrostu liczby krwinek białych i płytek krwi. Izolowany wzrost liczby
erytrocytów jest związany z kompensacyjnym rozrostem układu czerwono krwinkowego
szpiku co występuje w wielu różnorodnych jednostkach chorobowych, w których
pojawia się niedotlenienie w następstwie niedostatecznego wysycenia krwi tętniczej
tlenem. Poliglobulia może występować zarówno w niektórych chorobach układu oddechowego,
krążenia, nerek czy podczas przebywania w wysokich górach w związku z niedotlenieniem
organizmu na innym tle chociażby palenia papierosów. Wtórna poliglobulia może
mieć tło rodzinne, związane z hemoglobinopatiami, a także z innymi rzadszymi
stanami chorobowymi jak też może występować jako skutek uboczny stosowanych leków. Niektóre leki powodujące niedotlenienie tkanek jak preparaty kobaltu, tyroksyna
czy kwas acetylosalicylowy albo kortykosterydy oraz androgeny mogą być powodem
umiarkowanego wzrostu liczby krwinek czerwonych. Już od dawna znany jest mechanizm
adaptacyjny występowania erytrocytozy w odpowiedzi na niedotlenienie tkanek u
ludzi zamieszkujących tereny położone wysokich górach co jest związane ze zmniejszoną
zawartością tlenu wysoko nad poziomem morza i określone chorobą górską wysokogórską
czy chorobą Andów. Przemieszczanie się na znaczne wysokości jest związane nie
tylko z kompensacyjnym wzrostem liczby krwinek czerwonych ale także powstawaniem
zmian ze strony innych narządów co jest leczone stosowanie preparatów moczopędnych,
anty agregacyjnych, tlen wraz ze wykonywaniem erytrocytoforezy. Podłożem zmian
adaptacyjnych i wyrównawczych jest wzrost stężenia erytropoetyny w nerkach.
Erytropoetyna jest fizjologicznym hormonem niezbędnym do powstawania krwinek
czerwonych. U dorosłego człowieka 85% erytropoetyny powstaje w nerkach, reszta
w wątrobie, gdzie erytropoetyna ulega także inaktywacji. Erytropoetyna jest
wytwarzana przez komórki śródbłonkowe naczyń włosowatych przycewkowych w korze
nerek. Erytropoetyna powoduje przekształcanie komórek macierzystych szpiku w
proerytroblasty, a zwiększenie liczby erytrocytów pod wpływem erytropoetyny
następuje w ciągu dwóch lub trzech dni gdyż dojrzewanie krwinek czerwonych jest
dość powolnym procesem. Krwinki czerwone dojrzewają w skupiskach zwanych wysepkami
erytrocytowymi, które w centrum mają usytuowany makrofag wokół ,którego dojrzewają
erytroblasty, które w miarę dojrzewania stają się erytrocytami. Zwykle pobudzenie
wydzielania erytropoetyny odbywa się pod wpływem niedotlenienia jednak stymulować
wydzielania mogą także androgeny czy sole kobaltu. Fizjologiczna równowaga procesów
homopoezy jest utrzymywana zarówno przez czynniki hamujące jak i pobudzające.
Zmniejszone stężenie atmosferyczne i parcjalne tlenu powoduje szereg zmian wyrównawczych
w ustroju człowieka zwłaszcza wzrost liczby krwinek czerwonych przenoszących
tlen ale także takich jak rozedma płuc, sinica, przekrwienie żylne i włośniczkowe
widoczne szczególnie na powierzchni spojówek, innych błon śluzowych. Natomiast
w badaniach laboratoryjnych czerwienica rzekoma charakteryzuje się poza wzrostem
liczby krwinek czerwonych także wzrostem bezwzględnej liczby retikulocytów, zwiększeniem
objętości krwi krążącej wraz ze zwiększeniem zdolności absorpcyjnej żelaza. Natomiast
nadkrwistości powstające w następstwie przewlekłych chorób
narządu oddechowego warunkujących upośledzenie wymiany gazowej objawia się klinicznie
także sinicą, zmianami wyglądu palców określanym maczugowatością, zmniejszonym
wysyceniem krwi tętniczej tlenem oraz wzrostem hematokrytu. W postępowaniu profilaktyczno
leczniczym nadkrwistości wtórnej powstałej z powodu zmian w narządzie oddechowym
należy przede wszystkim dążyć do zmniejszenia zmian chorobowych, ponadto stosowane
są upusty krwi oraz profilaktyczne leczenie antyagregacyjne. Nie należy dopuszczać
do odwodnień. Nadkrwistość występuje także w chorobach układu krążenia szczególnie
wadach wrodzonych serca w których dochodzi do mieszania się krwi w sercu co zmniejsza
wysycenie krwi tlenem i pobudza wydzielanie erytropoetyny stymulującej erytropoezę.
Podobnie jak w nadkrwistości w przebiegu chorób układu oddechowego zaleca się
przede wszystkim operacyjną eliminacje przecieku krwi w sercu poprzez operacje
kardiochirurgiczne. Ponadto stosowane bywają także upustu krwi oraz erytrocytoforeza.
Nadkrwistość występuje także w przebiegu chorób układu moczowego, nerek, zmian
miażdżycowych w naczyniach nerkowych. Opisywany czasem typ rodzinny nadkrwistości
wtórnej jest bardzo rzadko spotykany i ma podłoże genetyczne. Poza objawowymi
nadkrwistościami występują także rzekome albo względne na skutek odwodnienia,
zamian czy zaburzeń w rozmieszczeniu płynów szczególnie w przypadku długotrwałego
odwodnienia organizmu, znacznego ograniczenia płynów albo długotrwałych wymiotów
i biegunek albo nadmiernego pocenia się co powinno b yć przede wszystkim leczone
poprzez uzupełnienie niedoboru płynów. Opisywany jest zespół Gaisbocka określana
jako pseudonadkrwistość występująca w stresie o bardzo krótkotrwałym przebiegu,
któremu towarzyszy nadciśnienie tętnicze. W dzisiejszym programie za chwile
opowiem jeszcze o granulocytopenii i agranulocytozie, które są odmiennymi stanami
chorobowymi w których dochodzi do obniżenia liczby krwinek białych określanych
granulocytami.
Jednymi z najgroźniejszych chorób dotyczących krwinek białych
określanych mianem granulocytów obojętnochłonnych są granulocytopenia i agranulocytoza.
Sama
nazwa
tego schorzenia granulocytopenia pochodzi od nazwy krwinek białych granulocytów
i końcówki -penia ich brak lub niedobór. Granulocytopenią określa się więc
zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych (neutrofili) poniżej dolnego
zakresu normy,
czyli 2500 w 1 mm3. Granulocytopeinia powstaje najczęściej na skutek uszkodzenia
szpiku kostnego w którym powstają i dojrzewają nie tylko krwinki białe ale
i czerwone. Czyli Granulocytopenia i agranulocytoza są stanami chorobowymi
których
istotą jest obniżenie liczby granulocytów obojętno chłonnych we krwi co powoduje
osłabienie odporności i zwiększoną podatność na zakażenia. Osłabienie odporności
jest tym większe im mniej białych krwinek krąży we krwi. Przyczyny granulocytopenii
czyli zmniejszonego poziomu krwinek białych obojętno chłonnych są różne. Ogólnie
wyróżniane są dwa rodzaje mechanizmów po pierwsze obniżonego wytwarzania granulocytów
w szpiku kostnym albo zwiększonego rozpadu krwinek białych poza szpikiem lub
nasilonego usuwania krwinek z krążenia. Niedostateczne wytwarzanie granulocytów
występuje przy uszkodzeniu szpiku na skutek naświetlania promieniami rtg, leczeniem
preparatami cytostatycznymi albo też z przyczyn immunologicznych czy wyparcia
utkania szpiku przez tkankę nowotworową albo też na skutek niedoboru czynników
koniecznych do wytwarzania krwinek białych takich jak kwas foliowy, witamina
B 12, czynniki homeopatyczne albo hormon wzrostu. Nadmierne niszczenie granulocytów
ma miejsce w hiperspleniźmie na skutek zniszczenia krwinek białych przez przyjmowane
leki albo przyczyny immunologiczne czy też w skutek zwłaszcza przewlekłych
zakażeń. Granulocytopenia może występować w przebiegu zakażeń bakteryjnych
szczególnie
takich jak dur brzuszny, bruceloza czy gruźlica, w przebiegu zakażeń wirusowych
takich jak grypa, WZW, odra ,różyczka czy AIDS jak też w przebiegu zakażeń
pasożytniczych.Granulocytopenia może być skutkiem toksycznego działania leków
zwłaszcza preparatów z grupy przeciwbólowych
i przeciwgorączkowych, ponadto preparatów przeciwtarczycowych
przeciwcukrzycowych, środków uspakajających i przeciwpadaczkowych. Ponadto
granulocytopennia może być skutkiem działania antybiotyków lub sulfonamidów
oraz preparatów przeciw histaminowych czy związków arsenu, złota czy bizmutu.
Granulocytopeinia
nie tylko po lekowa może mieć przebieg ostry lub przewlekły.Postać ostra była
kiedyś uważana za osobną jednostkę chorobową, która charakteryzowała się nagłym
występowaniem wysokiej gorączki, dreszczy wraz z pojawianiem się owrzodzeń
błon śluzowych w jamie ustnej i gardle oraz w dolnych odcinkach przewodu pokarmowego,
a także błon śluzowych dróg rodnych. Kliniczne objawy granulocytopenii zależą
od liczby granulocytów we krwi. Graniczne wartości podawane są jako 1500 granulocytów.
Ryzyko zakażeń i powikłań znacznie wzrasta gdy liczba krwinek białych spada
do
1000 natomiast gdy granulocytu spadają do poziomu 500 ryzyko zakażeń jest ogromne.
Miejscem zakażeń najczęściej stają się drogi oddechowe jama ustna, zatoki,
układ moczowo płciowy oraz krew. Zwłaszcza do infekcji dochodzi wzdłuż błon
śluzowych,
które przy niskim poziomie krwinek białych nie są wystarczająco chronione
i przez to podatne za zakażenia zwłaszcza drobnoustrojami gram ujemnymi ale
także bakteriami gram dodatnimi jak gronkowiec złocisty lub grzybami chorobotwórczymi
zwłaszcza Candida. Powikłania infekcje maja przewlekły nawrotowy charakter
bardzo
często bez ostrej fazy zapalnej. Chorzy z ciężka granulocytopenią mogą nie
wykazywać objawów zapalnych zarówno z dróg moczowych jak i oddechowych. Dodatkowo
w przebiegu
zakażeń dochodzi do nadkażenia bakteriami oportunistycznymi szczególnie pierwotniakami
oraz wirusami cytomegalii a także do posocznic bakteryjnych. W granulocytopeinii
na tle immunologicznym z powstawaniem przeciwciał przeciwko granulocytom przebieg
kliniczny nie jest zbyt ciężki i czasem brak jest zupełnie objawów klinicznych
a rozpoznanie ustalane jest na podstawie badania krwi. Niekiedy występują objawy
ogólne jak uczucie zmęczenia, osłabienia, braku apetytu i ogólnego rozbicia,
bólów mięśniowo stawowych co wraz ze zwiększoną podatnością na zakażenia co
zawsze
stwarza zagrożenie dla stanu chorego. Stan określany jako agranulocytoza
obejmuje ostry zanik białych krwinek obojętno chłonnych co dotyczy szczególnie
kobiet między 4 a 6 dekadą życia u których rozwija się ciężka posocznica ze
zmianami martwiczymi błon śluzowych zwłaszcza gardła, skóry. Podłożem tej postaci
jest zazwyczaj nadwrażliwość na lek, który uruchamia mechanizm powstawania
przeciwciał
skierowanym przeciwko granulocytom opłaszczonych danym lekiem co po ponownym
podaniu preparaty powoduje niszczenie granulocytów i ich rozpad nie tylko we
krwi ale i szpiku kostnym.Agranulocytoza polega na nagłym znacznym zmniejszaniu
się liczby granulocytów lub prawie całkowitym ich zaniku w wyniku uszkodzenia
komórek szpiku kostnego, które wytwarzają białe krwinki lub niszczenia ich
we krwi obwodowej na drodze mechanizmu autoimmunologicznego na skutek powstawania
przeciwciał przeciwko krwinkom białym w obecności niektórych leków zwłaszcza
takich jak niesterydowe preparaty przeciw zapalne nowej generacji, sulfonamidy,
tyreostatyki, preparaty złota, fenotiazyny, leki psychotropowe. W wyniku zaburzeń
immunologicznych następuje gwałtowne osłabienie nieswoistej odporności organizmu;
pojawiają się objawy: gorączka, owrzodzenie śluzówek, wybroczyny w przewodzie
pokarmowym. Główną przyczyną dużej śmiertelności w przebiegu agranulocytozy
jest posocznica. Leczenie polega na usunięciu czynnika wyzwalającego, pobudzaniu
czynności szpiku kostnego, przetaczaniu masy granulocytarnej, zwalczaniu istniejących
zakażeń. Objawy kliniczne granulocytopenii albo agranulocytozy są podobne i
choroba
zwykle rozpoczyna się nagle, i po krótkim okresie objawów grypowo podobnych
pojawiają się ciężkie objawy martwicze i wrzodziejące w jamie ustnej i okolicy
odbytu,
chorzy mają gorączkę i mogą być zamroczeni w ciężkim stanie co jest wyrazem
załamania odporności. Leczenie objawowe polega na podawaniu antybiotyków o
szerokim spektrum
działania ponadto gamaglobuliny oraz sterydów i preparatów przeciwgrzybicznych.
W okresie agranulocytozy należy chorych umieszczać w specjalnych sterylnych
pomieszczeniach podobnie jak w przypadkach chorych na ostrą białaczkę w czasie
leczenia cytostatykami.
dr Urszula Krupa